Fortbildung aus CHAZ 1-2018
Igors Iesalnieks
Minimal-invasive Eingriffe bei Sinus pilonidalis
Der Sinus pilonidalis ist eine vor allem bei jungen Männer auftretende Erkrankung mit hoher Inzidenz. Seit 60 bis 70 Jahren sind die Exzision mit nachfolgender offener Wundheilung oder primärem Wundverschluss in der Mittellinie die am häufigsten durchgeführten Operationen in Deutschland. Die operative Behandlung erscheint einfach und wird häufig von Chirurgen in Ausbildung durchgeführt. Allerdings ist die praktische Erfahrung derjenigen, die sich mit diesem Problem intensiv auseinandersetzen, oftmals enttäuschend – eine hohe hospitale und poststationäre Morbidität (Abb. 1) sowie teilweise hartnäckig rezidivierende Krankheitsverläufe sind nicht selten. Die plastisch rekonstruktiven Verfahren, etwa die Limberg-Plastik, die Karydakis-Operation oder auch die „Cleft-lift“-Operation zeigten in Metaanalysen niedrigere Rezidivraten und eine bessere postoperative Wundheilung [1] als die traditionellen Exzisionsverfahren. Allerdings werden diese von vergleichsweise wenigen Chirurgen durchgeführt, und dann häufig fehlerhaft, was teilweise zu einer noch höheren Morbidität führen kann (Abb. 2).
Haarfollikel in der Rima ani spielen eine entscheidende Bedeutung bei der Pathogenese der Erkrankung
Bei der Mehrzahl der Patienten findet man indes eher kleine primäre Befunde vor, die sich auf wenige Quadratzentimeter beschränken. Für solche Patienten erscheint die Anwendung der plastischen oder der traditionellen Exzisionsverfahren subjektiv als „Overtreatment“. Es besteht daher auf Seiten der Patienten und bei vielen Chirurgen der Wunsch nach wesentlich weniger ausgedehnten Behandlungsmethoden.
Abbildung 1_Nicht abgeschlossene Wundheilung fünf Jahre nach Exzision und offener Wundbehandlung.
Die ersten Veröffentlichungen zu minimal-invasiven Methoden stammen bereits aus den 60er Jahren. Die Voraussetzungen für die Einführung der minimal-invasiven Methoden waren zum einen die zunehmend akzeptierte Erkenntnis, dass die betroffenen Haarfollikel („Pits“, „Porus“) in der Rima ani eine entscheidende Bedeutung bei der Pathogenese der Erkrankung spielen [2] und zum anderen die allgemeine Unzufriedenheit mit den Ergebnissen der traditionellen medianen Exzisionsverfahren. Lord und Millar beschrieben 1965 eine minimal-invasive Behandlungsmethode des Sinus pilonidalis [3]. Die Autoren führten unter Lokalanästhesie eine knappe Exzision der Fistelöffnungen in der Mittellinie (diese werden in englischer Literatur häufig „pits“ genannt) durch, wobei ein Hautsaum von unter fünf Millimeter mit exzidiert wurde. Konnte eine laterale Ausbreitung des Befundes identifiziert werden (chronische Abszesse, Fistelausgänge lateral der Rima etc.), so wurde lateral der Rima eine Gegeninzision gesetzt. Die Fistelgänge selbst wurden mit einem Bürstchen débridiert. Die Methode wurde eine Zeitlang unter dem Namen der Autoren zitiert. Von Lord selbst wurde eine Rezidivrate von drei Prozent angegeben [3]. Andere Autoren berichteten allerdings höhere Rezidivraten [4, 5].