Fortbildung aus CHAZ 1-2019
Tim Sandhaus, Lisa Stiebritz, Torsten Doenst, Matthias Steinert
Behandlungsstrategien beim Pleuraempyem
Als Pleuraempyem wird die Ansammlung von Eiter zwischen der Pleura visceralis und parietalis infolge einer Infektion bezeichnet (Abb. 1). Pneumonien, Komplikationen nach thoraxchirurgischen Eingriffen und Lungen- und Abdominalabszesse sind die Hauptursachen [1, 2]. Die American Thoracic Society (ATS) klassifizierte das Pleuraempyem nach seinem Krankheitsverlauf in drei Stadien, die unterschiedliche Behandlungsformen fordern [3]: Die exsudative Phase, in der die alleinige antibiotische Therapie und Thoraxdrainage Heilung bringen können. Die fibrinopurulente Phase, die ein zusätzliches Débridement und gegebenenfalls eine Dekortikation vorzugsweise mittels Videothorakoskopie (VATS) benötigt (W Abb. 2, 3). Die Organisationsphase, die eine Thorakotomie mit offen-chirurgischer Dekortikation indiziert und in ein chronisches Empyem übergehen kann, das auch erfahrene Thoraxchirurgen noch immer vor ein erhebliches Problem stellt (W Abb. 4–6) [4, 5]. Die Anlage eines Thoraxfensters (W Abb. 7) und/oder die Durchführung einer anatomischen Resektion (W Abb. 8) können vonnöten sein. Therapieziele sind stets die Bekämpfung der Infektionsursache, die Beseitigung des entzündlichen Ergusses und die vollständige Entfaltung der Lunge mit Re-Mobilisierung von Zwerchfell und Thoraxwand [4, 6].
Analysen zeigen einen Anstieg der Inzidenz um bis zu 26 Prozent und eine sechs- bis zehnfache Steigerung der Letalität innerhalb der letzten 20 Jahre
Trotz vielfältiger moderner Behandlungsmethoden geht das Pleuraempyem mit einer Mortalitätsrate von drei bis 22 Prozent einher [7]. Nordamerikanische und europäische Analysen zeigten einen Anstieg der Inzidenz um bis zu 26 Prozent und eine sechs- bis zehnfache Steigerung der Letalität innerhalb der letzten 20 Jahre [8–10]. Im Widerspruch zum klinischen Stellenwert und der Ernsthaftigkeit der Erkrankung steht der Mangel an aussagekräftigen randomisierten klinischen Studien und prospektiven Untersuchungen mit ausreichender Fallzahl. Derzeit existieren keine evidenzbasierten Richtlinien zur Wahl der geeigneten Therapie für das jeweilige Empyemstadium [4, 6]. Ziel dieser retrospektiven Studie war die Untersuchung stationär behandelter Pleuraempyempatienten hinsichtlich des Outcomes der verschiedenen Therapieformen in den einzelnen Phasen der Erkrankung. Weiterhin wurde der Einfluss diverser Risikofaktoren analysiert, um zukünftig die therapeutische Entscheidungsfindung zu optimieren.
In die retrospektive Beobachtungsstudie wurden alle Patienten eingeschlossen, die sich zwischen Januar 2014 und Dezember 2016 aufgrund eines Pleuraempyems jeglicher Ätiologie in der Klinik für Herz- und Thoraxchirurgie des Universitätsklinikums Jena (UKJ) in stationärer Behandlung befanden. Innerhalb des dreijährigen Beobachtungszeitraums wurden 157 Patienten in die Analyse einbezogen, darunter 107 (68,2 %) männliche und 50 (31,8 %) weibliche. Primärer Endpunkt war die stationäre Letalität. Als sekundäre Endpunkte wurden die Therapieart, der Erregernachweis, die Rekurrenz und die Krankenhausaufenthaltsdauer festgelegt. Die Ergebnisse wurden zudem hinsichtlich des vorliegenden ATS-Stadiums verglichen.
Die statistische Auswertung der Daten erfolgte mit Hilfe des Programms IBM® SPSS Statistics®, Version 24.0. Qualitative Merkmale wurden als relative und absolute Häufigkeiten angegeben und quantitative Merkmale mittels Median und Interquartilabstand (IQR). Der Vergleich zweier unabhängiger Stichproben mit metrischer und nicht-normalverteilter Merkmalsausprägung erfolgte anhand des Mann-Whitney-U-Tests. Dagegen wurden zwei ungepaarte Stichproben mit qualitativen, nominalen Zielgrößen mit dem Chi-Quadrat-Test verglichen. Lag die Größe der untersuchten Gruppe unter fünf, wurde stattdessen der exakte Test nach Fisher verwendet. Beim Vergleich metrischer, normalverteilter Zielgrößen fand der t-Test Anwendung. Zur Ermittlung relevanter Risikofaktoren für die Krankenhausletalität wurden die univariate logistische Regression und die multivariate logistische Regression verwendet. Die Auswahl der Variablen für das multivariate Modell erfolgte durch Rückwärtsselektion aller Variablen aus dem univariaten Modell mit p ≤0,05. Für diese Berechnungen wurden Odds Ratios und die 95-%-Konfidenzintervalle angegeben. Eine Irrtumswahrscheinlichkeit von p ≤0,05 galt als statistisch signifikant.
Abbildung 1_Klassisches Bild eines Pleuraempyems rechts basal im Röntgenthorax.