Fortbildung aus CHAZ 1-2020
Sigrid Wiesner, Elena Loch, Wibke Uller, Reiner Neu, Hans-Stefan Hofmann, Michael Ried
Therapieoptionen des Chylothorax beim Erwachsenen
Beim Chylothorax führt eine Leckage entlang des Lymphsystems zu einem Übertritt von Chylus in den Pleuraspalt. Ursächlich hierfür sind meist Läsionen, Abflussbehinderungen oder Anomalien im Verlauf des Ductus thoracicus oder der zentralen Lymphstämme [1–4]. Größtenteils handelt es sich um unilaterale Ergüsse, deren seitliche Ausprägung von der Läsionshöhe abhängig ist [1, 2, 5]. Der Ductus thoracicus entspringt ventral der Lendenwirbelkörper 1–2 aus der retroperitoneal gelegenen Cisterna chyli und zieht paravertebral mit der Aorta durch den Hiatus aorticus des Zwerchfells. Dorsal des Ösophagus steigt er weiter zwischen Aorta und der Vena azygos nach kranial in das hintere Mediastinum der Thoraxhöhle auf. In Höhe des 5.–6. Thorakalwirbels kreuzt er über die Mittellinie nach linksseitig und verläuft hinter dem Arcus aortae und der Vena subclavia sinister bis zu seiner Einmündung in den linken Venenwinkel [6]. Abhängig von der aufgenommenen Nahrung, werden über ihn täglich rund 1,5–4 Liter an Chylus in den venösen Blutkreislauf drainiert [2, 7–12]. Die Hauptfunktion des Chylus besteht dabei im Transport gelöster Nahrungsbestandteile, wie langkettiger Triglyzeride, Proteine und lipophiler Vitamine, aus dem Verdauungstrakt in den Blutkreislauf [9, 13, 14]. Diagnostisch wegweisend ist die hohe Konzentration an Triglyzeriden im Extravasat, die der Pleuraflüssigkeit zumeist ihre milchig-trübe Färbung verleiht [1, 2, 8, 9, 12, 13, 15]. In rund drei Viertel der Fälle handelt es sich bei den Flüssigkeitsansammlungen um Exsudat. Infolge hepatischer oder kardiologischer Grunderkrankungen kann der Chylothorax aber auch eine transsudative Zusammensetzung besitzen [9, 12, 15]. Maßgeblich für die Art und Dauert der Behandlung ist die tägliche Fördermenge des Chylothorax über die Pleuradrainage. Geringe Flussraten von unter 500 ml/Tag zeigen eine günstigere spontane Verschlussrate unter konservativer Therapie sowie weniger metabolische Komplikationen als Fördermengen über 1000 ml/24 Stunden [11, 16–19].
Durchweg hohes Risiko für einen postoperativen Chylothorax besteht nach Ösophagektomie
Grundsätzlich kann zwischen dem traumatischen und atraumatischen Chylothorax unterschieden werden [2, 4, 5, 13]. Akzidentielle Traumata stellen heutzutage einen nur geringen Anteil der diagnostizierten Chylothoraces dar [1, 2, 5, 11]. Häufigster Grund für die traumatisch bedingte Akkumulation chylöser Flüssigkeit im Cavum pleurae sind iatrogene Verletzungen der Lymphgefäße infolge von thorax-, kardio- und viszeralchirurgischen Eingriffen sowie bei Operationen im Kopf-Hals-Bereich [1, 2, 15, 20]. Zumeist liegt hierbei eine Läsion des Ductus thoracicus vor, wobei die Wahrscheinlichkeit für die Ausbildung stark von der Art der Operation abhängig ist [8, 12]. Nach thorakalen Eingriffen tritt dieser in circa 0,5–1,0 Prozent der Fälle auf, bei von Lungenresektionen liegt die Rate an postoperativen Chylothoraces zwischen 1,2 und 3,1 Prozent [18, 21–23]. Zwar scheint das Ausmaß der Lungenresektion eine untergeordnete Rolle zu spielen, jedoch übt besonders die radikale, mediastinale Lymphadenektomie bei Bronchialkarzinom einen Einfluss auf dessen Inzidenz aus [16, 18, 21, 24, 25]. Durchweg hohes Risiko für einen postoperativen Chylothorax besteht nach Ösophagektomie, das mit rund drei Prozent der Fälle bemessen wird [9, 11, 20, 26].
Atraumatische Chylothoraces sind in bis zu 70 Prozent mit Lymphomen assoziiert, aber auch Lymphknotenmetastasen, lymphatische Malformationen, Lymphadenopathie des Mediastinums oder seltene Systemerkrankungen können diesen herbeiführen (Tabelle 1) [1, 2, 8, 15]. Pathomechanistisch wird durch eine Kompression oder Infiltration der Lymphwege der zentripetale Abfluss gestört und durch konsekutive Ansammlung des Chylus eine Ruptur der zarten Gefäße verursacht [2, 8, 9].
Anhand der klinischen Symptomatik allein ist eine Differenzierung des Chylothorax von anderen Pleuraergüssen nicht möglich
Kleinere Ergussvolumina verbleiben klinisch meist inapparent, wohingegen größere Ergüsse oder eine rasche Volumenzunahme dieser durch Kompression des Lungenparenchyms zu Dyspnoe, Husten, thorakalem Druckgefühl oder Brustschmerz führen kann [1, 2, 13]. Bei zugleich vorliegendem Perikarderguss können überdies Palpitationen vorhanden sein [8]. Begleitendes Fieber oder pleuritische Schmerzen treten aufgrund einer fehlenden Inflammation der Pleura beim Chylothorax in der Regel nicht auf [1, 8, 9, 13, 15].
Nach chirurgischen Eingriffen persistierende, oder mit oralem Kostaufbau ansteigende Fördermengen sowie eine Weißfärbung des Drainagesekrets lassen einen Chylothorax vermuten [1, 19]. Durch postoperative Nüchternheit kann die charakteristisch milchige Färbung des Sekrets fehlen, serös erscheinen oder bei vorangegangenem Trauma blutig tingiert sein [2, 8, 27]. Chronische Fälle oder hohe chylöse Fördermengen ziehen jedoch nicht nur respiratorische Einschränkungen oder Hypovolämie als Komplikationen nach sich. Malnutrition tritt als Folge des Verlustes an Proteinen und Lipiden, dem Mangel an fettlöslichen Vitaminen sowie aufgrund von Elektrolytbeeinträchtigungen wie Hyponatriämie oder Hypokalziämie ein. Eine kontinuierliche Einbuße von Immunglobulinen und T-Lymphozyten über den Pleuraspalt führt zur Immunsuppression und prädisponiert den Patienten gegenüber opportunistischen Infektionen [1, 2, 28].
Bei klinischem oder radiologischem Verdacht auf einen Chylothorax kann dieser durch eine Thorakozentese mit Probengewinnung bestätigt werden
Als diagnostischer Goldstandard gilt die Feststellung von Chylomikronen im Punktat mittels Elektrophorese oder durch die Färbung mit Sudan III [1, 2, 12, 13]. Diese werden in der postprandialen Resorptionsphase im Jejunum gebildet und über das enterale Lymphsystem dem Ductus thoracicus und letztendlich dem Blutkreislauf zugeführt [2, 14]. Da die Lipoproteinanalyse allerdings nicht ubiquitär verfügbar ist, ermöglicht eine laborchemische Untersuchung des Punktates die Abgrenzung zu anderen Ergussformen. Neben dem milchigen Aspekt sprechen hier ein Triglyzeridgehalt >110 mg/dl und Cholesterin <200 mg/dl im Aspirat für einen Chylothorax [1, 2, 9, 13, 15]. Rund 80 Prozent der enthaltenen Zellen sind Lymphozyten, die meisten davon T-Lymphozyten [13, 15]. Üblicherweise ist der Chylus alkalisch mit einem pH-Wert zwischen 7,4 und 7,8 und wird als bakteriostatisch erachtet [1, 2, 8, 13].
Anhaltende pleurale Entzündungsprozesse, etwa durch Tuberkulose oder rheumatoide Arthritis, bedingen vielfach eine Verdickung der Pleura sowie eine allmähliche Anreicherung des umschlossenen Ergusses mit Cholesterin. Konzentrationen >200 mg/dl, Cholesterinkristalle sowie ein geringer Triglyzeridgehalt von <50 mg/dl in der Ergussanalyse lassen einen Pseudochylothorax vermuten [1, 2, 9, 15]. Dieser verliert durch die Zugabe von Ethylether im Gegensatz zum Chylothorax seine Opaleszenz [2, 12]. Eine Differenzierung zum Pleuraempyem gelingt durch Zentrifugation: Bildet sich bei diesem nach Zentrifugation aufgrund der Abtrennung von Zelltrümmern, Bakterien oder Lymphozyten ein klarer Überstand, so bleibt die Suspension beim Chylothorax und Pseudochylothorax homogen opak [1, 2].