Fortbildung aus CHAZ 10-2017
Karsten Knobloch
Die schmerzhafte Patellasehne
Vom Morbus Osgood-Schlatter bis zum Patellaspitzensyndrom
Die Patellasehne ist das distale Endstück des M. quadriceps femoris. Sie verbindet das Sesambein Patella mit der Tuberositas tibiae. Beim Erwachsenen misst die gesunde Patellasehne je nach Körpergröße und -masse fünf bis sechs Zentimeter in der Länge, zwei bis drei Zentimeter in der Breite und fünf Millimeter im anterior-posterioren Durchmesser, der sehr gut sonographisch wie auch MRT-radiologisch zur Beurteilung herangezogen werden kann. Sonographisch kann der Sehnenverlauf von proximal über die Mitte bis zur distalen Verankerung in der Tuberositas tibiae auch im Seitenvergleich gut und einfach dargestellt werden. Die anterior-posterioren Durchmesser können proximal an der Patellaspitze, im mittigen Verlauf wie auch distal an der Tuberositas tibiae, bestimmt werden und so Hinweise auf eine strukturelle Erkrankung der Sehne gewonnen werden. Im MRT erscheint die gesunde Patellasehne in allen Sequenzen signalarm bis signalfrei und grenzt sich für gewöhnlich scharf vom signalintensiveren, hinter der Patellasehne liegenden Hoffa-Fettkörper ab.
Patellasehnen-Beschwerden bei Heranwachsenden
Die Patellasehne des Heranwachsenden kann typischerweise an zwei Lokalisationen schmerzhaft in Erscheinung treten:
• an der distalen Patellasehne, dann häufig als Morbus Osgood-Schlatter mit Affektion der Tuberositas tibiae
• an der proximalen Patellasehne, dort als Morbus Sinding-Larsen-Johannson
In Analogie zum distalen Morbus Osgood-Schlatter zeigt sich auch beim Morbus Sinding-Larsen-Johannson eine häufige Kombination aus Ossifikationsdefekt und lokaler Tendinopathie mit Sehnendurchmesserzunahme.
Abbildung 1_Power-Doppler-Sonographie bei Patellatendinopathie mit Durchmesservergrößerung der Patellasehne (anterior-posterior a.p.) sowie deutlicher Inflammation im Hoffa-Fettkörper und der Patellasehne, visualisiert durch die Power-Doppler-Sonographie.
Morbus Osgood-Schlatter Diese juvenile Osteochondrose (ICD-10 M92.5) betrifft die distale Verankerung der Patellasehne an der Tuberositas tibiae. Während bereits 1878 noch vor den ersten Röntgenanlagen der Franzose Odilon-Marc Lannelongue in der Pariser Chirurgengesellschaft die Hauptzüge der Erkrankung als epiphysäre Ostitis der Tibia beim Adoleszenten beschrieben hatte, folgten 1903 der Amerikaner Robert Osgood und der Schweizer Carl Schlatter mit radiologischen Beschreibungen dieser Erkrankung. Typischerweise lassen sich geschlechtsabhängig zwei Altersgipfel für die Erkrankung festmachen: 10–15 Jahre bei Jungen sowie 8–13 Jahre bei Mädchen.
Bei 30 Prozent treten die Beschwerden beidseitig auf. Der Verlauf ist für gewöhnlich selbstlimitierend. Eine japanische Untersuchung aus 2015 zeigte bei 150 jugendlichen Fußballern eine Auftretenswahrscheinlichkeit von 14 Prozent im Einjahresverlauf für den Morbus Osgood-Schlatter [23]. Insbesondere eine erhöhte Spannung des M. quadriceps konnte dabei in der Risikogruppe als Risikofaktor beschrieben werden – mit möglichen Implikationen für ein Stretching der Quadrizepsmuskulatur. – Eine aktuelle Untersuchung aus Freiburg von 119 männlichen Fußballkaderspielern (U13–U23) belegte Patellasehnenprobleme in 13 Prozent [5]. Der VISA-P-Score war mit 77 ± 28 gegen 96 ± 10 Punkten signifikant niedriger bei den erkrankten Spielern.
Im Vergleich der unterschiedlichen Altersklassen zeigten die U17-Spieler (15–17 Jahre) das höchste Risiko für die Entwicklung von Patellasehnenschmerzen mit einem gegenüber den anderen Altersgruppen verdoppelten Verletzungsrisiko.
Die Power-Doppler-sonographische Analyse dieser Studie belegte, dass Grad 3 (Neogefäße bis 30 % der region of interest) oder mehr Neogefäße in der Power-Doppler-Sonographie bei 20 der 119 Fußballspieler vorhanden waren, die ausnahmslos symptomatisch Patellasehnenschmerzen beklagten. Diese Neogefäße sind neben der Sehnenverdickung auch beim Erwachsenen mit Patellatendinopathie nachweisbar. Eine weitere Untersuchung aus Japan mit 494 jugendlichen Fußballern zeigte bei 13 einen Morbus Osgood-Schlatter und bei zehn einen Morbus Sinding-Larsen-Johansson [34]. Eine US-amerikanische Untersuchung bei 268 weiblichen Nachwuchsathletinnen (162 Basketball, 26 Fußball, 80 Volleyball) über drei Sportsaisons zeigte bei 10,4 Prozent einen Morbus Osgood-Schlatter und bei neun Prozent eine proximale Patellatendinopathie/Morbus Sinding-Larsen-Johannson, die in dieser Untersuchung nicht getrennt aufgeschlüsselt wurden [2].
Morbus Sinding-Larsen-Johannson Als juvenile proximale Osteochondrose der Patella (ICD-10 M92.4) ist der Ursprung der Patellasehne betroffen, wobei die Verknöcherungsstörung die distale Patella betrifft. MRT-radiologisch kann sich im floriden Stadium eine Fragmentierung des unteren Patellapols zeigen, die später nach Abschluss des Längenwachstums auch bleibende Deformierungen des distalen Patellapols oder auch Ossifikationen zur Folge haben kann. Sonographisch zeigt sich die Fragmentierung der distalen Patella sowie eine Verdickung der proximalen Patellasehne [3, 37]. Der Krankheitsverlauf erscheint wie beim Morbus Osgood-Schlatter selbstlimitierend und prinzipiell gutartig [22].