Fortbildung aus CHAZ 10-2018
Beate Herbig
Adipositaschirurgie und Schwangerschaft
Obwohl mehr Männer als Frauen adipös sind, unterziehen sich weitaus mehr Frauen einer bariatrischen Operation, die derzeit die einzig langfristig erfolgreiche Therapie der höhergradigen Adipositas bietet. Ein Großteil von ihnen befindet sich im reproduktiven Alter und nicht selten fließt ein bislang unerfüllter Kinderwunsch in die Entscheidung zu einer Operation ein. Höhergradige Adipositas stellt an sich schon ein Risiko für Fertilität, Schwangerschaft und Geburt dar. Die metabolischen Folgen der Adipositas wie insbesondere Diabetes mellitus können einen negativen Einfluss auf den Verlauf von Schwangerschaft und maternale wie fetale Gesundheit nehmen. Bariatrische Operationen wiederum wirken sich sowohl auf die Fertilität als auch auf die ggf. notwendige Kontrazeption aus. Prinzipiell sollten operierte Patientinnen im reproduktiven Alter den Rat ihrer behandelnden Gynäkologin einholen.
Jedoch erscheint es sinnvoll, wenn die zumeist in die Nachsorge aktiv eingebundenen bariatrischen Chirurgen Grundfragen von Kontrazeption, geeignetem Zeitpunkt einer Schwangerschaft sowie Verlauf, maternales wie fetales Outcome, die Gewichtsentwicklung der Mutter und mögliche chirurgische Komplikationen während einer Schwangerschaft kennen und bereits präoperativ ansprechen können.
Adipositas führt bei vielen Frauen zu Zyklusunregelmäßigkeiten, Anovulation und Infertilität
Letztere findet sich in dieser Gruppe bei bis zu 25 Prozent der Frauen und spielt nicht selten bei der Entscheidung zu einer bariatrischen Operation eine Rolle [1, 2]. Schwangerschaften adipöser Frauen sind mit erhöhten Raten von Gestationsdiabetes, hypertensiven und thromboembolischen Komplikationen, Frühgeburten, Fehlgeburten, LGA (large for gestational age), intra-und postpartalen Komplikationen assoziiert und haben insgesamt ein schlechteres Outcome [3, 4]. Der Entbindungsmodus ist häufiger eine Sectio bei gleichzeitig geringerer Erfolgsquote der epiduralen Analgesie [3]. Die Therapie der Infertilität adipöser Frauen ist erschwert durch geringere Wirksamkeit medikamentöser ovarieller Stimulation und technischer Erschwernis von Ultraschall und Eizellgewinnung. Eine autologe IVF ist bei adipösen Frauen seltener erfolgreich [2]. Nach einer bariatrischen Operation verbessern sich die Profile der Sexualhormone mit dem Ergebnis kürzerer Follikelphasen, vermindertem androgenen Fettgewebe und verbesserter weiblicher Sexualfunktionen [5].
Diese Veränderungen führen zusammen mit weiteren metabolischen Faktoren zu einer Beeinflussung von PCOS und damit Steigerung der Fertilität [5, 6]. Einer Metaanalyse zufolge wurden 58 Prozent vorher infertiler Frauen spontan schwanger [7]. Es wird vereinzelt bereits empfohlen, bei ungewollter Kinderlosigkeit und Adipositas die Vorstellung in einem bariatrischen Programm zu erwägen [8]. Nach bariatrischen Operationen scheinen sich die Bedingungen für eine IVF signifikant zu verbessern – belegt durch eine höhere Rate an Schwangerschaften und erfolgreichen Geburten [9].
Fragen einer effektiven Kontrazeption sollten bereits präoperativ und wiederholt erörtert werden
Nicht jede adipöse Frau kann schwanger werden aber auch nicht jede bariatrisch operierte Frau möchte schwanger werden. Durch den Gewichtsverlust, aber vor allem durch postoperative hormonelle Veränderungen verbessert sich die Fertilität, was vielen operierten Patientinnen nicht oder nur unzureichend bewusst ist. 2012 wurden in der SOS-Studie operierte Patientinnen im reproduktiven Alter (22–43 Jahre) nach der verwendeten Kontrazeption befragt [10]. Bei einer Rücklaufquote von 57 Prozent zeigte sich, dass IUP die am häufigsten verwendete Kontrazeptionsmethode waren. Allerdings benutzte mehr als die Hälfte der operierten Frauen keinerlei Kontrazeption während des ersten postoperativen Jahres, in dem generell von einer Schwangerschaft abgeraten wird [11, 12]. Fragen einer effektiven Kontrazeption sollten deshalb bereits präoperativ und wiederholt mit Patientinnen der entsprechenden Altersgruppe erörtert werden, um unerwünschte Schwangerschaften zu vermeiden. Aus praktischen Erwägungen nimmt der bariatrische Chirurg dabei eine Schlüsselstellung ein, da nicht jede operierte Frau von sich aus diesbezüglich gynäkologisch vorstellig wird und ein Großteil der Patientinnen hierzu keine Informationen erhält oder sich nicht sicher ist, ob das Thema erörtert wurde [10, 13, 14].
Die aktuelle S3-LL gibt die Empfehlung: Bei Patientinnen im gebärfähigen Alter sollte nach einem adipositaschirurgischen bzw. metabolischen Eingriff eine sichere Empfängnisverhütung über die Phase der Gewichtsreduktion durchgeführt werden. Für eine genaue Zeitdauer gibt es keine Evidenz, zwei Jahre erscheinen empfehlenswert [15]. Da Östrogen im oberen GIT resorbiert wird, ist eine orale hormonelle Kontrazeption nach allen bariatrischen Operationen, die die Anatomie des oberen Gastrointestinaltraktes verändern, unsicher und sollte vermieden werden [16, 17]. Hingegen bilden Magenband und Schlauchmagen keine definitive Kontraindikation, beachtet werden sollte jedoch anhaltendes Erbrechen [18].
Wegen der katabolen Stoffwechsellage nach einer bariatrischen OP wird generell von einer Schwangerschaft innerhalb der ersten 12 bis 24 Monate abgeraten
Im ersten postoperativen Jahr ist der BMI der Mutter in der Regel höher und es werden mehr Fehlgeburten, LGA, geringes Geburtsgewicht sowie Frühgeburten und SGA (small for gestational age) beobachtet [19, 20]. In einer Kohortenstudie waren bei einer Schwangerschaft innerhalb der ersten zwei Jahre nach einem adipositaschirurgischen Eingriff im Vergleich zu einer nichtoperierten, normalgewichtigen Vergleichskohorte Frühgeburten, ITS-Aufnahme, SGA (small for gestational age) und ein niedrigerer Apgar-Score häufiger. Dies war auch der Fall bei Schwangerschaften <2 Jahre nach Adipositaschirurgie verglichen mit Schwangerschaften >4 Jahre nach einem bariatrischen Eingriff. Andererseits fanden sich in einer dänischen Kohorte von Patientinnen mit RYGB 158 Schwangerschaften im ersten postoperativen Jahr und 128 spätere keinerlei signifikante Unterschiede hinsichtlich Geburtsgewicht, Geburtsalter, Präeklampsierisiko, Schwangerschaftsdiabetes, Geburtseinleitung, Häufigkeit von Sectio, postpartaler Blutung, Frühgeburten, SGA, LGA (large for gestational age), Apgar <7 oder ITS-Aufnahme [21]. Zu ähnlichen Ergebnissen kommen andere Autoren, die keinen Unterschied im Hinblick auf das fetale Outcome in Relation zum postoperativen Konzeptionszeitpunkt ermitteln konnten [22–24]. Schwangerschaft nach LSG führte ebenso zu keinen Unterschieden bei mütterlichen/fetalen Komplikationen oder dem Geburtsmodus [25].
Spätere Schwangerschaft (nach 18 Monaten) ist bei Bypass-Trägerinnen mit einer höheren Rate an Eisenmangelanämie und intravenös erforderlicher Eisen-Supplementation verbunden [26, 27]. Auf diesen inkongruenten Ergebnissen beruhen bis heute die zu hinterfragenden Empfehlungen, eine Schwangerschaft in den ersten 12 bis 18 Monaten nach bariatrischer Operation zu vermeiden [18, 28]. Für eine exakte Zeitangabe existiert keine Evidenz [15].
Zuverlässige Erkenntnisse werden erst durch weitere Beobachtungsstudien zu erlangen sein, weil sich aus verständlichen Gründen Studien mit einem höheren Evidenzgrad verbieten. Da bis heute aber das genaue Intervall von bariatrischer Operation und Schwangerschaft nicht festzulegen ist, sollte jede Beratung individuell unter Betrachtung der familiären Situation und des oft bereits schwindenden reproduktiven Zeitfensters von Patientinnen zum Zeitpunkt ihrer bariatrischen Operation erfolgen.