Fortbildung aus CHAZ 10-2018
Rudolf A. Weiner, Sonja Chiappetta, Sylvia Weiner
Revisionseingriffe in der Adipositaschirurgie
Die Adipositaschirurgie ist die wirksamste Behandlungsmöglichkeit bei krankhafter Adipositas, obwohl sie keine kausale Therapie darstellt. Dieser chronischen Krankheit kann nur vorgebeugt, sie kann indes nicht nachhaltig therapiert werden. Es liegt in der Natur einer chronischen Erkrankung, dass es zu Rezidiven kommt, d. h. Übergewicht und Begleiterkrankungen in unterschiedlichen Ausmaßen zurückkehren. Die erneute operative Therapie wird mit dem Begriff Revisionschirurgie oder Redo-Chirurgie, international als RBS (revisional bariatric surgery) beschrieben. Bei der Krebsbehandlung ist man darauf vorbereitet – bei der Adipositastherapie werden Rezidive von Therapeuten und Patienten oftmals als Niederlage und Versagen betrachtet. Die Entwicklung der individualisierten Tumortherapie geht mit großen Schritten voran und viele Patienten können viele Jahre in guter Qualität leben. Dies ist bei Adipositas leider nicht der Fall, so dass in den USA die American Society for Metabolic and Bariatric Surgery (ASMBS) mit dem Slogan „Adipositas ist schlimmer als Krebs“ auf dieses Dilemma hinweist.
Eine einheitliche Definition der Revisionschirurgie fehlte bislang
Eine internationale Expertengruppe (Tabelle 1) hat sich in einem modifizierten Delphi-Konsensus-Prozess einer Beschreibung angenähert [1]. Dies ist die erste publizierte internationale Beschreibung, die dem entspricht, was sich in der Definition und Klassifikation der Adipositaschirurgie in Deutschland seit 2005 etabliert hat [2]. Revisionschirurgie wurde definiert als Chirurgie für inadäquaten Gewichtsverlust (oder Beeinflussung von Komorbiditäten) oder Gewichtszunahme (weight regain) (oder Wiederauftreten von Komorbiditäten) nach Adipositaschirurgie. Ausgeschlossen sind Revisionen von Eingriffen infolge von Komplikationen und postoperativen Syndromen (z. B. Dumping-Syndrom). Diese Aufteilung entspricht nicht ganz der Differenzierung, die Christine Stroh und die Arbeitsgruppe der CAADIP (Chirurgische Arbeitsgemeinschaft für Adipositastherapie der DGAV) in der Qualitätssicherung bereits 2005 in Deutschland eingeführt hatten. Redo- und Umwandlungsoperationen sind daher beide immer Revisional Bariatric Surgery. In diesem Artikel wird durchgängig dieser sich gerade etablierende Begriff in seiner Abkürzung RBS gebraucht.
RBS-Operationen nehmen relativ und auch in absoluten Zahlen zu
Nach jahrelanger Konstanz in der Häufigkeit bei fünf bis acht Prozent nehmen die RBS-Operationen relativ und auch in absoluten Zahlen zu. Das liegt zum einem an der insgesamt gestiegenen Operationsfrequenz national und international sowie an der Tatsache, dass es sich bei der Adipositaschirurgie nicht um eine kausale Therapie handelt. In der Vergangenheit herrschten vorwiegend restriktive bzw. obstruktive Operationsverfahren vor, die ihren spezifischen therapeutischen Effekt nicht dauerhaft aufrechterhalten können.
Die vertikale Gastroplastik (VBG) wurde in Deutschland nur in wenigen Zentren in kleinen Fallzahlen bis in die Mitte der 90er Jahre angewendet. Der offene Zugang per laparotomiam wurde durch das laparoskopisch implantierbare Magenband ebenso rasch verdrängt, wie die offene Cholezystektomie durch die minimal-invasive Ausführung. Solange das Magenband (steuerbar und nicht steuerbar) die einzig laparoskopisch ausführbare Operation war (Periode 1992–1996) , blieb die Redo-Rate gering, obwohl die Re-Eingriffe wegen Komplikationen häufiger waren. Dafür waren die Primäreingriffe in den ersten 30 Tagen risikoarm. Das Re-banding, also die erneute Anlage eines steuerbaren Magenbandes (LAGB: laparoscopic gastric banding), war für lange Zeit die einzige RBS-Alternative außerhalb der USA.
Die Einführung der Schlauchmagenoperation als singuläres Verfahren änderte die Situation bei der RBS grundlegend
In den USA war der „offene“ Magen-Bypass (RNYGB: Roux-en-Y gastric bypass) über lange Zeiträume der sogenannte „Goldstandard“. Das änderte sich mit der Einführung des laparoskopischen Magen-Bypass ab 1995. Dann stiegen die RBS-Raten auf etwa sechs Prozent an und blieben auf diesem Niveau, denn der primäre klassische Roux-Y-Magen-Bypass (RNYGB) mit einer alimentären Schlinge von 120 bis 150 Zentimeter und einer biliodigestiven Schlinge von 50 Zentimeter Bypass hatte wenig (oder keine) Alternativen, wenn eine Gewichtszunahme klinisch relevant wurde. Man war bildlich gesprochen am „Ende der Fahnenstange“, denn eine Rekonstruktion des Magens und eine erneute biliopankreatische Diversion (klassisch nach Scopinaro oder als BPD-DS: biliopankreatische Diversion mit Duodenal-Switch) war eine absolute Rarität und wurde in Deutschland niemals durchgeführt.
Die Einführung der Schlauchmagenoperation (hier SM) zu Beginn des neuen Jahrtausends als singuläres Verfahren änderte die Situation der RBS grundlegend. Bereits in einer Arbeit aus dem Jahre 2004 hatten wir auf den Trend zum Wiederanstieg des Gewichtes nach SM bereits hingewiesen [3]. Die gastroösophageale Refluxproblematik (GERD: gastroesophageal reflux disease) war bereits bekannt, wurde aber erst durch die Studien zur Zunahme der Barrett-Befunde bis zu 17 Prozent von Genco et al. [4], Felsenreich et al. [5] u. a. dokumentiert.
Im Rahmen einer Dissertation hatte Merten die Langzeitergebnisse der eigenen SM analysiert und kam auf eine Reoperationsrate von 42 Prozent im Zeitraum von fünf bis zehn Jahren [6]. Etwa ein Drittel zeigte einen Gewichtsanstieg, ein Drittel eine schwere GERD und das letzte Drittel zeigte beide Entwicklungen, die zur Indikation der RBS führten. In den USA war der Anteil der Revisionsoperationen (ASMBS-Statistik) über Jahre bei etwa sechs Prozent gewesen und stieg 2017 sprunghaft auf 13 Prozent an.