Fortbildung aus CHAZ 10-2019
Teresa Draeger, Vinzenz Völkel, Alois Fürst
Laparoskopische Versorgung des Rektumkarzinoms
Aktuelle Studienlage mit Fokus auf der täglichen klinischen Routine
In Deutschland beträgt die Roherkrankungsrate für ein kolorektales Karzinom 88,0/100 000 männliche und 71,4/100 000 weibliche Einwohner, wobei etwa ein Drittel der Fälle den Enddarm betrifft [1]. Immer mehr Patienten mit Rektumkarzinom werden laparoskopisch operiert. Gemäß einer aktuellen Auswertung des deutschen Krebsregisterdatensatzes der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) (gespeist aus 30 Krebsregistern mit einem bundesweiten Abdeckungsgrad von ca. 25 %) betrug die Laparoskopierate 2016 bereits 48,1 Prozent (W Abb. 1) [2]. Auch in anderen Ländern wird das minimalinvasive Verfahren immer häufiger eingesetzt. So beschreibt die Studie von Yeo et al. aus den USA ebenfalls eine starke Zunahme der Laparoskopierate von 14 Prozent im Jahr 2006 auf 37 Prozent im Jahr 2010 [3]. Zur immer weiter zunehmenden Akzeptanz der Laparoskopie haben wohl auch die Ergebnisse der zwei wichtigsten auf diesem Gebiet durchgeführten randomisierten klinischen Studien CLASICC [4–7] und COLOR-II [8, 9] beigetragen: Diese weisen die Laparoskopie als sicheres und dem offenen Zugang gleichwertiges Verfahren aus.
Randomisierte Studien (RCT) bilden den Goldstandard in der klinischen Forschung, jedoch sollte man sich nicht allein auf deren Erkenntnisse stützen. RCT werden in der Regel an Zentren mit spezieller Expertise durchgeführt, die nur einen Teil der Versorgungsrealität darstellen. Zudem führen strikte Einschlusskriterien von RCT oft zu einem stark selektierten Patientenkollektiv. Es ist daher sinnvoll, die Ergebnisse von RCT in Zusammenschau mit repräsentativen Multizenter- oder bevölkerungsbezogenen Studien zu interpretieren. Häufig auf routinemäßig erhobenen Registerdaten aufbauend, bilden diese die klinische Versorgungssituation bei der operativen Enddarmkrebstherapie unter Alltagsbedingungen ab.
In diese Übersichtsarbeit werden die international herausragenden derartigen Arbeiten einbezogen – wobei besonderer Fokus auf eine Reihe kürzlich erschienener deutscher Publikationen gelegt wird. Die fehlende Randomisierung solch retrospektiver Arbeiten muss natürlich soweit möglich durch adäquate statistische Methoden, wie beispielsweise Adjustierung für Confounder durch multivariable Regressionsanalysen, kompensiert werden. Dies ist bei der Einordung der präsentierten Studienergebnisse stets zu berücksichtigen.
Residualtumor: Vermutete unzureichende Radikalität des minimalinvasiven Operationszugangs hat sich nicht bestätigt
Kritiker der Laparoskopie vermuten eine unzureichende Radikalität des minimalinvasiven Operationszugangs, die häufiger zu tumorpositiven Resektionsrändern führen soll. Diese Bedenken speisen sich zum Teil aus der Publikation von Guillou et al. [6], die 2005 im Rahmen der prospektiven CLASICC-Studie veröffentlicht wurde; in dieser Studie traten tumorpositive zirkumferentielle Resektionsränder etwas häufiger nach laparoskopischen (16 %) als nach offenen Rektum-Eingriffen (14 %) auf (95-%-KI: -7,6–9,8). Bei anterioren Resektionen isoliert betrachtet zeigte sich ein noch größerer Unterschied: 12,4 Prozent der zirkumferentiellen Resektionsränder waren nach laparoskopischen Eingriffen positiv, während die Rate nach offenen Operationen nur 6,3 Prozent betrug (95-%-KI: -2,1–14,4). In der deutlich neueren, im Jahr 2013 veröffentlichten randomisierten COLOR-II-Studie war die Positivrate mit drei Prozent inkompletten Resektionen sowohl nach offenen als auch nach laparoskopischen Eingriffen bereits wesentlich geringer und vor allem zeigte sich kein Unterschied mehr zwischen den beiden Operationszugängen (p = 0,250) [9, 10]. Gemäß der noch aktuelleren, auf süddeutschen Krebsregisterdaten basierenden Studie von Draeger et al. [10] wird ein tumorfreier Resektionsrand sogar signifikant häufiger bei laparoskopischen Operationen erreicht (R1/2-Rate laparoskopisch: 2,3 % vs. offen: 4,6 %, p = 0,04). Dies deckt sich mit den Ergebnissen einer US-amerikanischen Studie von Nussbaum et al., die eine R0-Resektion ebenfalls signifikant häufiger nach minimalinvasiven Eingriffen beobachtete (88,9 % offen vs. 91,6 % laparoskopisch, p <0,001) [11]. Eine australische Multizenter-Studie von McKay et al. zeigte ebenfalls einen tendenziell größeren mittleren Resektionsabstand nach laparoskopischen Eingriffen (29,3 mm offen vs. 33,1 mm laparoskopisch, p = 0,19) [12]. Die in der CLASICC-Studie initial beobachtete mangelnde Radikalität des minimalinvasiven Zugangs konnte damit keine der später veröffentlichten Studien bestätigen. Ein möglicher Grund hierfür ist der weit zurückliegende Beobachtungszeitraum der CLASICC-Studie von Juli 1996 bis Ende 2002 in Zusammenschau mit der steilen Lernkurve für laparoskopische Rektumresektionen.
Entnommene Lymphknoten: Kein Unterschied zwischen minimalinvasivem und offenem Zugang
Ein weiteres Qualitätsmerkmal für die Güte von Rektumresektionen ist die Anzahl der entnommenen Lymphknoten. Der konventionelle und der laparoskopische Operationszugang unterscheiden sich gemäß der süddeutschen Registerstudie von Draeger et al. [10] nicht signifikant in der Einhaltung der S3-Leitlinienempfehlung, mindestens 12 Lymphknoten zu entfernen (Anteil leitliniengerechter Resektionen mit einer Entnahme von ≥12 LK laparoskopisch: 86,0 % vs. offen 86,3 %, p = 0,88). Auch die Studie von Nussbaum et al. aus den USA kommt mit durchschnittlich 15 entnommenen Lymphknoten nach offenen und laparoskopischen Resektionen zu einem ähnlichen Ergebnis [11]. Gemäß McKay et al. werden bei laparoskopischen Resektionen in Australien sogar mehr Lymphknoten entnommen, der Unterschied erreicht jedoch kein Signifikanzniveau (Mittelwert entnommene Lymphknoten: 15,5 offen vs. 16,2 laparoskopisch, p = 0,65) [12]. Im Gegensatz hierzu beobachteten die Autoren der COLOR-II-Studie, dass nach offenen Operationen mit 14 Lymphknoten (SD 10–19) minimal mehr entnommen wurden als nach laparoskopischen Eingriffen (13 Lymphknoten; SD 10–18). Dieser Unterschied ist jedoch nicht signifikant (p = 0,085) [9]. In der Gesamtbetrachtung lässt sich folglich in keiner Studie ein relevanter Unterschied zwischen den beiden Operationszugängen bei der Anzahl entnommener Lymphknoten feststellen.
Abbildung 1_Entwicklung der Laparoskopierate beim Rektumkarzinom in Deutschland (Quelle: ADT-Datensatz 2007–2016).