Karin Pfister, Kyriakos Oikonomou, Christof Schmid, Lukas Prantl, Hans Jürgen Schlitt, Volker Alt, Thomas Noppeney, Christian Stroszczynski, Christina Wendl, Felix Schlachetzki, Birgit Linnemann, Wilma Schierling

Stellenwert der offenen Chirurgie in der endovaskulären Ära

Die minimalinvasive Chirurgie, einschließlich der Roboterchirurgie, hat sich in vielen Bereichen chirurgischer Fächer durchgesetzt und wird entsprechend von Patienten nachgefragt. Auch in der Gefäßmedizin herrscht das Motto „endovascular first“, also Eingriffe durch Punktion eines Gefäßes und Intervention mit Katheter, Ballon und Stent zu bevorzugen. Ähnlich wie in der Kardiologie und Herzchirurgie werden alle Eingriffe an der A. carotis, an der Aorta, in der Peripherie, arteriell und venös auf die Machbarkeit eines endovaskulären Verfahrens überprüft, das einen vermeintlich kleineren Eingriff verspricht. Während sich bei der asymptomatischen Stenose der A. carotis interna der Stent im Vergleich zu offenen Operation nie vollständig durchsetzen konnte, haben die endovaskulären Eingriffe Arterien und Venen der Extremitäten sowie zur Versorgung von Aortenpathologien bei Aneurysma und Dissektion die offenen Eingriffe bei weitem überflügelt. Aus den Registern sowie aus der Qualitätssicherung der Deutschen Gesellschaft für Gefäßchirurgie sind Verhältnisse von etwa 80 Prozent endovaskulär zu 20 Prozent offener Chirurgie zu entnehmen. Im vorliegenden Beitrag wird der Stellenwert der offenen Chirurgie im Vergleich zu den endovaskulären Verfahren an der A. carotis, an den viszeralen und peripheren Arterien und Venen und an der Aorta dargestellt.

Aorta, viszerale, periphere Arterien und Venen und die symptomatische A. carotis werden heute bei geeigneter Morphologie primär endovaskulär versorgt
Die neue S3-Leitlinie zur Karotisstenose stellt insbesondere die Indikation zur invasiven Versorgung in den Mittelpunkt [1]. Bei der asymptomatischen hochgradigen Stenose wird heute – vor einer interventionellen oder operativen Therapie – bevorzugt medikamentös mit Thrombozytenaggregationshemmern und Statinen sowie Blutdrucksenkern behandelt; allerdings fehlen belastbare vergleichende Studien. Der Nachweis mikroembolischer Signale als Surrogatparameter für eine klinisch unauffällige Schlaganfallsymptomatik oder eine Kernspintomographie mit klinisch asymptomatischen Diffusionsstörungen wird in großen Zentren in interdisziplinären neurovaskularen Boards diskutiert und in die Behandlungsarme neurointerventionell oder gefäßchirurgisch – seltener aufgrund von Komorbidäten oder Patientenwunsch konservativ eingeordnet. Beim akuten Schlaganfall mit Verschluss der A. cerebri media wird primär durch interventionelle Thrombektomieverfahren und gegebenenfalls mit Stent-PTA die Abgangsstenose der A. carotis interna behandelt. Dies gilt heute als Standard, wobei klare Daten fehlen [2, 3]. Seltener wird ein sequentielles Verfahren mit Dilatation der A.-carotis-interna-Stenose, Embolektomie bei Verschluss der intrakraniellen Arterie und im nahen Intervall die gefäßchirurgische Sanierung der extrakraniellen Stenose durchgeführt. Dieses Verfahren umgeht die duale Plättchenhemmung im akuten Schlaganfall, die bei größeren Infarkten oder schwer einstellbarem Hypertonus kritisch sein kann.

Die Indikation zur offenen OP der asymptomatischen Karotisstenose sowie zur Stent-Angioplastie ist streng und in interdisziplinärer Absprache zu stellen
Die offene Chirurgie spielt initial nur bei schwer erreichbarer A. carotis, gekinktem Aortenbogen, Pseudookklusionen, Coiling oder Stenosen mit hohem Embolisationsrisiko eine Rolle. Diese Eingriffe sind jedoch im Vergleich zur Standard­operation der Eversionsendarteriektomie oder Thrombend­arteriektomie komplex. Insbesondere kurze Abklemmzeiten zur Verhinderung einer zerebralen Ischämie bedürfen entsprechender Übung (W Abb. 1). Auch ist das postoperative Management mit konsequenter Blutdruckkontrolle, Verhinderung von epileptischen Frühanfällen und Reperfusionsblutungen (zusammengefasst als postischämisches Hyperperfusionssyndrom) eine Herausforderung. Die offene Karotis-Chirurgie spielt auch im Bereich von Abgangsstenosen der supraaortalen Äste aus dem Aortenbogen als Hybrideingriff mit retrogradem Stenting im Vergleich zur offenen Operation mit Sternotomie noch eine Rolle (W Abb. 2).

Abbildung 2_a) Abgangsstenose der A. carotis communis links (Pfeil). b) Freilegen der A. carotis communis links. Sichtbar ist der Spreizer, der Pfeil zeigt auf den offen eingebrachten Draht, der retrograd zum Aortenbogen geführt wird. c) Der ballonexpandierbare Stent (Pfeil) ist noch in der Schleuse in Höhe der Abgangsstenose. Ein Pigtail-Katheter (Mess-Pigtail) dient zur Angiographie und Darstellung der Landungszone. d) Abschlussangiographie des entfalteten Stentgrafts (Pfeil) (Bentley BeGraft™).

Die offene Gefäßchirurgie ist unverzichtbar bei schwieriger Anatomie, Komplikation und Infekt
Bei der peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) wird heute primär ein endovaskuläres Verfahren mit Ballon-PTA und/oder Stent gewählt. Selbst langstreckige Verschlüsse können mit Hilfe von Atherektomie- und Thrombektomie­systemen rekanalisiert werden. Die S3-Leitlinie zur pAVK gibt dazu einen Überblick [4]. Allerdings zeigt sich gerade bei der großen Untergruppe der nierenkranken Patienten und Diabetiker, dass die Rekanalisation meist eines Unterschenkelgefäßes zur Abheilung von Wunden am Fuß nicht ausreicht. Die krurale und pedale Chirurgie mit Bypasses auf die A. dorsalis pedis, A. fibularis oder A. tibialis posterior setzt entsprechendes Venenmaterial – meist die V. saphena magna – voraus, wobei auch die Armvenen geeignet sind; dieses Verfahren bedarf außerdem eines geübten Operateurs. Hinzu kommen bei großen Weichgewebsdefekten am Unterschenkel und Fuß ein plastisch-rekonstruktiver Chirurg, bei Trauma und Infekt sowie in der septischen Unfallchirurgie auch ein Unfallchirurg. Die intraoperative und postoperative Kontrolle der Rekonstruktion über Angiographie und Ultraschall zur Beurteilung der Hämodynamik gehören heute ebenso wie bei der A. carotis zum Standard (W Abb. 3).
Während die endovaskulären Verfahren durch den Zugangsweg meist über die Leiste, aber auch durch die technisch anspruchsvolle Punktion von Fuß- und Unterschenkelgefäßen beschränkt sind, erweitert die offene Chirurgie – mit Freilegen der A. femoralis und entsprechender Versorgung des Kollateralgefäßes der A. profunda femoris und weiterer endovaskulärer Verfahren nach zentral zur A. iliaca sowie nach peripher in die A. femoralis superficialis und die Unterschenkelgefäße hinein – als Hybridverfahren das Spektrum der Möglichkeiten deutlich. Eine kombinierte Lappendeckung sollte nicht nur beim Infekt gegeben sein und bedarf eines plastischen Chirurgen. Mikrochirurgische Gewebetransplantate mit Anschluss an den Bypass können neben der langfristigen Deckung des Wunddefektes auch zu einem Offenhalten des Bypasses beitragen [5]. Neuere Publikationen zeigen, dass ein offener Bypass eine höhere Erfolgsrate und Offenheit im Langzeitverlauf sowie eine bessere Wundheilung und Verringerung der Amputationsrate (MALE = major limb event) im Vergleich zu interventionellen Verfahren aufweist [6, 7]. Allerdings wird dies durch eine höhere kardiovaskuläre Mortalität (MACE = major cardiovascular event) erkauft.
Bei der traumatischen Verletzung, teilweise bei peripheren Aneurysmen (Poplitealaneurysma) sowie in der Tumorchirurgie der peripheren Gefäße ist die offene Rekonstruktion unverzichtbar. Bei den häufig jüngeren Patienten mit spastischen Gefäßen sowie selten gebrauchten Zugangswegen, etwa durch die Kniekehle, ist große Erfahrung des Operateurs zwingende Voraussetzung (W Abb. 4).

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