Fortbildung aus CHAZ 10/2020
Philipp Schleicher, Frank Kandziora
Verletzungen der Halswirbelsäule
Für jeden mit der Behandlung von unfallverletzten Patienten betrauten Arzt sind Verletzungen der Halswirbelsäule ein relevantes Thema: Während geringgradige Verletzungen wie die HWS-Beschleunigungsverletzung allein aufgrund ihrer Häufigkeit große Bedeutung haben, sind makrostrukturelle Verletzungen mit Frakturen oder Bandzerreißungen aufgrund des damit einhergehenden Risikos für neurologische Läsionen gefürchtet. Die Halswirbelsäule ist bei immerhin rund zwei bis fünf Prozent aller Unfallverletzten betroffen; bis zu 70 Prozent der Verletzungen entfallen auf die untere (subaxiale) HWS. Etwa 30 Prozent der Verletzungen betreffen die obere Halswirbelsäule mit kraniozervikalem Übergang sowie Atlas und Axis [9]. Die am häufigsten betroffenen Wirbel sind HWK 2 (ca. 23 %) sowie HWK 6 und 7 (jeweils ca. 20 %).
Die verschiedenen Klassifikationssysteme in Kürze
Aufgrund der anatomischen Besonderheiten und der damit verbundenen speziellen Pathobiomechanik existieren für Occiput, HWK 1, HWK 2 und die subaxiale HWS jeweils eigene Klassifikationen für die Verletzungen, die im Folgenden kurz dargestellt werden:
Frakturen der Okzipitalkondylen: Okzipitalkondylenfrakturen werden nach Anderson/Montesano eingeteilt [2]. Hierbei gelten die Frakturen vom Typ 1 (Kompressionsfrakturen) und Typ 2 (Schädelbasisfraktur mit Einstrahlung in die Okzipitalkondylen) als weitgehend stabil, während der Typ 3 (knöcherne Avulsionsverletzung der Ligg. Alaria) eine begleitende ausgedehnte ligamentäre Verletzung des kraniozervikalen Übergangs anzeigt und als instabil gilt.
Frakturen des Atlas: Atlasfrakturen werden nach Gehweiler et al. in fünf Typen eingeteilt [8]: Typ 1 ist eine isolierte Fraktur des vorderen Atlasbogens, Typ 2 eine isolierte Fraktur des hinteren Atlasbogens. Typ 3 ist eine kombinierte Fraktur von vorderem und hinterem Atlasbogen und kann nach Kandziora et al. auch in einen Typ 3A (Lig. transversum intakt) und 3B (Lig. transversum nicht intakt) unterteilt werden [13]. Typ 4 beschreibt die Kompressionsfraktur eines Gelenkmassivs und Typ 5 ist eine isolierte Fraktur des Proc. transversus atlantis. Eine Subklassifikation der Lig.-transversum-Lasionen wurde von Dickman et al. beschrieben, die rein ligamentäre Läsionen (Typ I) von knöchernen Ausrissverletzungen (Typ II) unterscheidet [6].
Frakturen des Axis: Für den anatomisch komplex aufgebauten zweiten Halswirbel sind insgesamt drei Klassifikationen sowie eine Subklassifikation gebräuchlich. Die bekannteste dürfte die Anderson/ D’Alonzo-Klassifikation für die Frakturen des Dens axis sein, die einen Typ 1 (Fraktur der Densspitze), Typ 2 (Fraktur im Bereich des Densschaftes) und einen Typ 3 (Fraktur im Bereich der Densbasis mit Beteiligung des Korpus) unterscheidet [1]. Die Subklassifikation der Typ-2-Densfrakturen nach Grauer unterscheidet nicht-dislozierte Frakturen (Typ A) von dislozierten Frakturen mit von vorne nach hinten absteigendem Frakturverlauf (Typ B) oder Frakturen mit von vorne nach hinten aufsteigendem Frakturverlauf bzw. Trümmerzone (Typ C) [10].
Die Frakturen des Atlasrings werden auch als traumatische Spondylolisthese des Axis oder hanged man’s fracture bezeichnet. Die bekannteste Einteilung erfolgt nach Effendi/Levine in Typ I (nicht disloziert), Typ II (disloziert), Typ IIA (disloziert und anguliert) und Typ III (luxierte Facettengelenke C2–3) [7, 14]. Eine international weniger gebräuchliche, aber modernere Klassifikation nach Josten et al. bezieht die bei diesen Verletzungen wichtige Integrität der ligamentären Strukturen im Segment C2–3 mit ein [12].
Die Frakturen des Denskorpus werden nach Benzel et al. eingeteilt und unterscheiden die koronar orientierte Fraktur (Typ 1, entspricht der „atypischen“ traumatischen Spondylolisthese des Axis), die sagittal orientierte Fraktur (Typ 2) und die transversal orientierte Fraktur (Typ 3 entspricht auch einem Typ 3 nach Anderson/D’Alonzo) [4].
Frakturen der subaxialen Halswirbelsäule: Subaxiale HWS-Verletzungen werden nach AOSpine eingeteilt [23]. Hier werden Kompressionsverletzungen (Typ A) von Distraktionsverletzungen (Typ B), translatorisch instabilen Verletzungen (Typ C) und Facettenverletzungen (Typ F) unterschieden. Typ-A-Verletzungen werden weiter unterteilt in reine Deckplattenimpressionen ohne Hinterkantenbeteiligung (A1), Spaltfrakturen (A2), Frakturen mit Hinterkantenbeteiligung einer Endplatte (kraniale oder kaudale Berstungsfraktur, A3) oder Frakturen mit Hinterkantenbeteiligung und Beteiligung beider Endplatten (komplette Berstungsfraktur, A4). Die B-Verletzungen werden in rein knöcherne Hyperflexions-Distraktionsverletzungen (B1), osteoligamentäre Flexions-Distraktionsverletzungen (B2) oder Hyperextensionsverletzungen (B3) unterteilt.
Die häufig vorkommenden Facettenverletzungen werden in vier Typen eingeteilt: F1 ist die nicht dislozierte Fraktur mit einem Ausmaß von weniger als einem Zentimeter oder weniger als 40 Prozent der kontralateralen Massa lateralis. F2 ist eine dislozierte Fraktur oder bei einem Fragment von mehr als einem Zentimeter bzw. über 40 Prozent der kontralateralen Massa lateralis. Die F3-Verletzung (auch „floating lateral mass“ genannt) beinhaltet eine Fraktur des Pedikels und der ispilateralen Lamina. F4-Verletzungen sind verhakte Facettenluxationen. Wichtige, die Therapie beeinflussende Komorbiditäten werden als „Modifier“ separat kodiert: Inkomplette dorsale Bandverletzung (M1), kritische Bandscheibenherniation (M2), ankylosierende Erkrankung (M3) und Abnormalität der A. vertebralis (M4).