Fortbildung aus CHAZ 10/2021
Die multiviszerale Resektion des fortgeschrittenen Kolon- und Rektumkarzinoms
Michael Arndt, Karsten Ridwelski, Hans Lippert, Roland S. Croner, Ronny Otto, Ole Müller
Betrachtet man die statistischen Daten, wird deutlich, dass das kolorektale Karzinom (KRK) als einer der häufigsten Tumoren geführt wird [1, 2]. Bei Diagnosestellung sind Tumoren des Kolorektums mehrheitlich im fortgeschrittenen Stadium ohne Vorliegen einer hämatogenen Fernmetastasierung [3–5]. So zeigt sich intraoperativ bei etwa jedem zehnten Patienten ein Tumorkonglomerat, dessen operative Entfernung eine multiviszerale Resektion (MVR) erforderlich macht. Hierbei sind zwei Gründe voneinander abzugrenzen: Die peritumoröse inflammatorische maligne Adhäsion (pT1–pT3) und die Infiltration (pT4). Da in beiden Fällen die chirurgische Trennung der Tumorkonglomerate zur dramatischen Reduktion des Gesamtüberlebens führen würde, ist stets die MVR indiziert [6–15].
Das präoperative Staging kann keine vollständigen Informationen über eine mögliche Adhäsion bzw. Infiltration liefern [16–19]. Eine genaue Einschätzung der Situation ist somit nur intraoperativ möglich. Während besonders bei malignen Adhäsionen eine diagnostische Unschärfe existiert, sollen die Abbildungen 1 und 2 die Möglichkeiten der Bildgebung verdeutlichen. Sie illustrieren die Indikation einer MVR für das Kolon- und Rektumkarzinom.
Doch rechtfertigen die Überlebensraten die zum Teil stark erhöhten Morbiditäts- und Mortalitätsraten? Die vorliegende Arbeit soll dazu dienen, die frühen postoperativen Daten und onkologischen Langzeitdaten der MVR von Kolon- und Rektumkarzinomen zu untersuchen. Es handelt sich hierbei um eine modifizierte und gekürzte Vorabveröffentlichung. Für die ausführliche Datendarstellung sei auf den Artikel „Multivisceral resection of advanced colon and rectal cancer. Analyses of morbidity, mortality and survival rates“ verwiesen, der im ersten Quartal 2022 in Innovative Surgical Sciences erscheinen wird.
Aus den Jahren 2008 bis 2015 wurden die Daten von 364 Kliniken und somit 25 231 operierten Patienten mit primärem Kolon- sowie Rektumkarzinom ausgewertet
Die Patienten-Daten stammen aus den prospektiv multizentrischen Qualitätssicherungsstudien für das Rektum- und Kolonkarzinom des AN-Instituts für Qualitätssicherung in der operativen Medizin gGmbH der Otto-von-Guericke-Universität Magdeburg. Aus den Jahren 2008 bis 2015 wurden die Daten von 364 Kliniken und somit 25 231 operierten Patienten mit primärem Kolon- sowie Rektumkarzinom ausgewertet. Die Datenerhebung erfolgte für jede Entität getrennt mittels standardisierter Fragebögen. Berücksichtigt wurden die Stadien UICC I–III. Rein palliative Verfahren, hereditäre Krebssyndrome und Karzinome in Folge von chronischen Darmerkrankungen wurden ausgeschlossen.
Bei der Auswertung wurde stets zwischen beiden Tumorentitäten sowie MVR und nMVR differenziert. Nach deskriptiver Statistik des Krankenguts wurden in der schließenden Statistik tumor-, operations- und therapiespezifische Daten ausgewertet. Zudem erfolgte eine Auswertung mittels Überlebensanalyse nach Kaplan-Meier und Log-Rank-Test. Die Nullhypothese wurde bei einem Wert von <0,05 verworfen. Weiterhin wurde eine Matched-Pair-Analyse durchgeführt. Mittels Propensity Score Matching wurden Patienten mit gleichen Merkmalen aus beiden Gruppen (MVR; nMVR) kombiniert. Die statistische Analyse erfolgte mittels der Software IBM® SPSS® Statistics, Version 24.0.0; Copyright 1989–2016, SPSS Inc.
Von beiden Tumorformen waren Männer insgesamt häufiger betroffen, der Anteil der Frauen innerhalb der MVR-Gruppen überwog jedoch
In besagtem Zeitraum wurden von 15 604 Patienten mit einem Kolonkarzinom 1551 Eingriffe (9,9 %) als MVR durchgeführt (W Diagramm 1). Bei 9717 Patienten lag ein Rektumkarzinom vor. Eine MVR erfolgte hierbei in 1027 Fällen (10,6 %).
Das mittlere Alter der MVR-Gruppe des Kolon-CA betrug 71,2 ± 11,5 Jahre, die Vergleichsgruppe war 71,5 ± 10,8 Jahre alt. Beim Rektumkarzinom lag das mittlere Alter bei 68,8 ± 11,0 (MVR) bzw. 68,4 ± 11,0 Jahren (nMVR). Von beiden Tumorformen waren in der Stichprobe Männer insgesamt häufiger betroffen (Kolon 53,4 %; Rektum 62,0 %); der Anteil der Frauen innerhalb der MVR-Gruppen überwog jedoch (W Diagramm 2).
In jedem Darmabschnitt wurden Tumorerkrankungen registriert und MVR durchgeführt (W Abb. 3). Innerhalb beider Gruppen waren Kolontumore am häufigsten im Colon sigmoideum (MVR 42,3 %; nMVR 34,3 %) lokalisiert. Im Zusammenhang mit einer MVR war beim Rektum das obere Segment (12–16 cm) am häufigsten involviert (28,6 %).
Bei den Kolonkarzinomen überwog in der MVR-Gruppe der Anteil der pT4- (47,8 %) und pT3-Tumoren (40,6 %). Beim Rektum-CA wurde eine MVR am häufigsten bei pT3- (44,1 %) und pT4-Tumoren (31,9 %) durchgeführt. Auch wurden pT2- und pT1-Karzinome bei MVR des Kolons und Rektums registriert. Mit steigender Anzahl der zu resezierenden Organe nahm innerhalb beider Stichproben die Häufigkeit einer MVR ab. Die drei am häufigsten resezierten Organe waren beim Kolon-CA Dünndarm (28,5 %), Bauchwand (16,4 %) und Adnexen (13,7 %). Beim Rektum-CA wurden Adnexen (23,0 %), Uterus (16,8 %) und Kolonanteile (15,5 %) am häufigsten zusätzlich entfernt. Eine initiale R0-Situation konnte bei MVR in ca. 90 Prozent der Fälle realisiert werden, wobei der relative Anteil innerhalb der nMVR-Gruppen signifikant größer war (Kolon: 92,3 % vs. 98,6 %; p <0,001; Rektum: 89,2 % vs. 97,6 %; p <0,001).
Abbildung 1_Kontrastmittel-CT im Transversalschnitt (links). Hierbei ist ein invasiv wachsendes Karzinom (rot) des Colon ascendens (gelb) bzw. der rechten Colonflexur mit Invasion des Duodenums (blau) und (histopathologisch) des Pankreaskopfes zu erkennen. Im Übersichtschema (rechts) ist das Tumorgeschehen hervorgehoben.
Intraoperative Komplikationen waren bei nMVR des Kolon-CA selten (2,3 %). Bei MVR war eine Steigerung auf 5,8 Prozent zu beobachten (p <0,001). Noch deutlicher zeigte sich der Anstieg beim Rektum-CA (4,6 % vs. 12,1 %; p <0,001). Beim Vergleich der postoperativen chirurgischen Komplikationsraten von nMVR (Kolon 22,4 %; Rektum 28,8 %) und MVR (Kolon 30,8 %; Rektum 36,4 %) waren ebenfalls signifikante Steigerungen zu verzeichnen (jeweils p <0,001). Gleiches gilt unter Berücksichtigung der allgemeinen Komplikationen für die Morbiditätsraten, die sich nach Matched-Pair-Analyse (M.-P.-A.) leicht reduzierten (MVR: Kolon 42,9 %; Rektum 46,3 %).
Bei der MVR des Kolonkarzinoms war eine Hospitalletalität von 4,9 Prozent festzustellen (nMVR 3,0 %; p <0,001). Die Hospitalletalitätsrate bei MVR des Rektum-CA betrug 3,8 Prozent (nMVR 2,6 %; p <0,001). Die M.-P.-A. führte zur Reduktion der Rate (MVR: Kolon 4,8 % vs. Rektum 3,4 %).