Fortbildung aus CHAZ 10/2021
Die symptomatische postbariatrische Hiatushernie
Mira Runkel, Goran Marjanovic, Jodok Fink
Hiatushernien, die im Rahmen von Primär- oder Revisionseingriffen versorgt werden müssen, sind vergleichsweise häufig und rücken daher zunehmend in den Fokus der Adipositaschirurgie. Ein relevanter Anteil der Betroffenen leidet unter den typischen Symptomen wie epigastrische Schmerzen, Reflux, Dysphagie, Erbrechen und Regurgitation. Die operative Therapie – klassischerweise mit einer dorsalen Hiatoplastik – ist technisch anspruchsvoll und weist hohe Rezidivraten auf. Erste Daten zeigen, dass es durch die Kombination der Hiatoplastik mit einer Ligamentum-teres-Augmentation zu deutlich weniger Rezidiven kommt.
Obwohl Reposition und chirurgische Versorgung von Hiatushernien grundlegende Elemente der klassischen Antireflux-Chirurgie sind, rücken Hiatushernien, die im Rahmen von Primär- oder Revisionseingriffen versorgt werden müssen, zunehmend in den Fokus der Adipositaschirurgie. Bereits bei Patientinnen und Patienten mit Indikation zur Adipositaschirurgie lag die Inzidenz von intraoperativ verifizierten Hiatushernien in einer retrospektiven Studie mit 1094 Patienten bei 18,9 Prozent. In dieser Studie wurde die Inzidenz von Hiatushernien in der präoperativen Gastroskopie mit 31,3 Prozent als nochmals deutlich höher beschrieben [1]. Im Rahmen des bariatrischen Primäreingriffes wird bei rund 18 Prozent der Betroffenen eine vorbestehende Hernie zeitgleich versorgt, wobei dieser Anteil in einer retrospektiven Studie bei Patienten mit Sleeve-Gastrektomie (SG) höher lag als bei Patienten mit Roux-Y-Magen-Bypass (RYGB) (21,0 % vs. 10,8 %) [2]. Für die genaue Inzidenz von postbariatrischen Hiatushernien nach RYGB ließen sich keine klaren Zahlen in der Literatur finden. Für Patienten nach SG beschrieb eine Datenbank-basierte Multizenterstudie mit 1337 Patienten, bei den prä- und postoperativ eine Breischluckuntersuchung vorhanden war, eine Inzidenz von Hiatushernien ≥ 2cm von sieben Prozent [4].
Wegbereitend für die Entstehung postbariatrischer Hiatushernien sind – neben anderen Ursachen – operative Manipulationen am Hiatus
Während ein Anteil der Patienten mit postbariatrischen Hiatushernien oligo- oder asymptomatisch ist, leidet ein zum heutigen Zeitpunkt nicht klar zu definierender, mutmaßlich klinisch relevanter Anteil von Betroffenen an einem typischen Symptomkomplex aus epigastrischen Schmerzen, Refluxsymptomen, Dysphagie, Erbrechen und Regurgitation. Eine retrospektive Untersuchung bei Patienten mit persistierender Refluxsymptomatik nach RYGB beschrieb das Vorliegen einer Hiatushernie bei 59,6 Prozent in diesem Kollektiv bei einer medianen Nachbeobachtungsdauer von 3,8 Jahren [5]. Vor diesem Hintergrund spielt die Versorgung postbariatrischer Hiatushernien insbesondere in Zentren mit hohem Anteil an Revisionseingriffen eine zunehmend wichtige Rolle.
Wegbereitend für die Entstehung postbariatrischer Hiatushernien sind u.a. operative Manipulationen am Hiatus. Sowohl bei der SG als auch beim RYGB erfolgt eine Dissektion des His‘schen Winkels, wobei die natürlich dort vorkommenden Aufhängungen zu großen Teilen gelöst werden. Zudem wird durch die tangentiale Resektion des Magens entlang der Kalibrationssonde faktisch eine Verlängerung des Ösophagus geschaffen. In Verbindung mit limitierten postoperativen Adhäsionen, bedingt durch die meist laparoskopische Operationstechnik, begünstigt diese Konstellation das Hochgleiten des Magenpouches oder Schlauchmagens nach intrathorakal.
Auch wenn sich die Diagnose einer symptomatischen postbariatrischen Hiatushernie relativ klar stellen lässt, ist die operative Therapie technisch anspruchsvoll
Auch wenn sich die Diagnose einer symptomatischen postbariatrischen Hiatushernie mittels Gastroskopie, Breischluckuntersuchung und klassischer klinischer Symptomatik der Betroffenen relativ klar stellen lässt, ist die operative Therapie technisch anspruchsvoll. Bislang gilt eine Reposition des Magenpouches in Kombination mit einer dorsalen Hiatoplastik, ein etabliertes Verfahren der Antireflux-Chirurgie, auch als Standard für die Versorgung postbariatrischer Hiatushernien. Diese kann jedoch, allein schon um eine Einengung des Ösophagus zu vermeiden, keine echte Barriere darstellen. Darüber hinaus ist eine Verbindung der Hiatoplastik mit einer Fundoplikationsmanschette nach SG oder RYGB technisch nicht möglich. Dies begründet möglicherweise die teilweise beschriebene hohe Rezidivrate dieses Verfahrens.
Insgesamt beruht die Evidenz zur chirurgischen Versorgung postbariatrischer Hernien auf wenigen retrospektiven Studien, deren Ergebnisse wiederum heterogen sind. Einerseits konnte eine retrospektive Arbeit bei 52 Patienten mit symptomatischen postbariatrischen Hernien zeigen, dass durch eine dorsale Hiatoplastik nach 12 ± 10 Monaten, Dysphagie und Regurgitation in >80 %, Übelkeit, Erbrechen und abdominelle Schmerzen bei 70 Prozent der Patienten verbessert wurden [6]. Somit ließ sich zumindest in dieser Arbeit für die Mehrzahl der Patienten eine symptomatische Kontrolle erreichen.
Die Rezidivraten bei der Versorgung einer postbariatrischen Hiatushernie mit einer dorsaler Hiatoplastik sind sehr hoch
Andererseits beschreibt eine retrospektive Arbeit mit 229 Fällen einer postbariatrischen Hiatushernie, die mittels dorsaler Hiatoplastik versorgt wurde, eine Rezidivrate von 72 Prozent nach acht Monaten [7]. Diese hohe Rezidivrate ist für ein chirurgisches Verfahren letztlich inakzeptabel. Vor diesem Hintergrund wurde von derselben Arbeitsgruppe ein ursprünglich altes Therapieverfahren zur Versorgung von Hiatushernien, die Ligamentum-teres-Augmentation (LTA), bei Patienten mit postbariatrischer Hiatushernie verwendet [8]. Technisch wird dabei eine dorsale Hiatoplastik mit Hilfe des Ligamentum teres augmentiert. Das Ligamentum teres, ein Residuum der embryonalen Umbilikalvene, wird hierfür von der ventralen Bauchwand abgelöst und anschließend hinter dem Ösophagus durchgeführt. Das bei Patienten mit Adipositas meist recht voluminöse Band wird dabei flächig sowohl am Ösophagus als auch am gastroösophagealen Übergang mit insgesamt vier Nähten fixiert. Zudem erfolgt eine Fixation an beide Zwerchfellschenkel (Abb. 1, 2). Die bislang vorliegenden Daten dieser Arbeitsgruppe zeigen eine Rezidivrate nach dorsaler Hiatoplastik mit Ligamentum-teres-Augmentation von 15 Prozent bei 78 Fällen mit symptomatischer Hiatushernie nach SG oder RYGB nach sieben Monaten [7].