Fortbildung aus CHAZ 10/2022
Traumatische und atraumatische Läsionen neuronaler Strukturen im Beckenbereich
Teil 4: Hinterer Beckenabschnitt – lumbale und sakrale Spinalwurzeln
Detlef Rosenow, Michael Müller, Hartmut Friedburg, Jens Rassweiler, Charlotte Flüh
„Piriformis-Syndrom“ (N. ischiadicus): Der Musculus piriformis hat seine Ursprünge an der Vorderfläche des zweiten bis vierten Sakralwirbels und inseriert am Trochanter major. Er unterteilt das Foramen ischiadicum majus in ein Foramen suprapiriforme und infrapiriforme.
Der N. ischiadicus entsteht unmittelbar vor dem Foramen ischiadicum majus und verläuft abgeplattet durch das Foramen infrapiriforme [62, S. 346] zusammen mit dem N. gluteus inferior und dem
N. pudendus [62, S. 424f.].
Die Nervenfasern sind hier in einer definitiven Struktur festgelegt: Von medial nach lateral finden sich die Fasern der Biceps-femoris-Muskulatur, die des N. tibialis, des N. fibularis communis sowie die Nervenäste zum kurzen Kopf des M. biceps femoris. Seine bandartige Struktur hat eine Breite zwischen 15 und 20 Millimeter [61, S. 1012]. Diese Unterteilung ist mikrochirurgisch bereits im Verlauf des N. ischiadicus zwischen dem Gesäß und der Gabelung in seine beiden Endäste erkennbar: Es findet sich ein Sulcus im N. ischiadicus zwischen dem medialen (N. tibialis) und dem lateralen (N. fibularis communis) Bestandteil.
Der Verlauf des N. ischiadicus im Bereich des Bauches des M. piriformis ist dabei uneinheitlich: Im Normalfall (90 Prozent der Fälle) verläuft der N. ischiadicus unterhalb des Muskels im Foramen infrapiriforme. Eine Übersicht von Verlaufsvarianten findet sich beispielsweise bei Beaton, wobei diese Verlaufsanomalitäten einseitig sein können [5, S. 686ff.].
Abbildung 1_Darstellung des Verlaufs des N. ischiadicus im Foramen infrapiriforme (blauer Kreis), sowie des N. gluteus superior im Foramen suprapiriforme (gelber Pfeil). Ansicht von dorsal rechts. (Tandler [63], S. 349).
Anders als bei anderen peripheren oder zentralen Nervenengpass-Syndromen existiert beim „Piriformis-Syndrom“ aus Sicht der Autoren keine typische Symptomatik. Als „typische und „übliche“ klinische Zeichen werden in der Literatur genannt: „Hüftschmerzen“, Gesäßschmerzen, „Dyspareunie“ bei Frauen, „Ischias“ und Schmerzen beim Sitzen [33, S. A197]. Der klinisch Erfahrene muss nicht lange nachdenken, um die Kaskade der Differentialdiagnose ablaufen zu lassen, stets unter Wahrung des Mottos „Was oft ist, ist oft“. Auswahl: Hüftarthrose, L5-Symptomatik, SIG-Blockierung, S1-Symptomatik, Konversionsstörung, gynäkologische Ursache, Blockierung des lumbosakralen Wirbelgelenkes mit pseudoradikulärer Schmerzsymptomatik, so dass die Diagnose eines „Piriformis-Syndroms“ eher im Rahmen eines klinischen Ausschlussverfahrens gestellt wird, das aber wiederum vor allem von US-amerikanischen Physiotherapeuten bestritten wird (Fishman 2002, zit. nach [33]).
Pudendus-Neuralgie: Chronische Schmerzen im Becken stellen eine Herausforderung für den behandelnden Arzt dar. Sie werden unter anderem durch eine Pudendus-Neuralgie verursacht. Die Kompression des N. pudendus zwischen den Ligamenta sacrospinosus und sacrotuberus ist dabei die häufigste Ursache. Interessanterweise sind bei Radrennfahrern häufiger Pudendus-Neuralgien beobachtet worden [12].
Symptome und Diagnostik: Die Pudendus-Neuralgie durch Kompression des Nerven ist charakterisiert von Schmerzen im Versorgungsgebiet zwischen Anus und Penis bzw. Klitoris. Es ist ein oberflächlicher Schmerz, der aber bis zur distalen Harnröhre und Vagina reichen kann [52]. Entsprechend der Ursache ist er meist unilateral.
2008 wurden von einer interdisziplinären Arbeitsgruppe die Nantes-Kriterien vorgestellt [45]:
- Schmerzen im anatomischen Versorgungsbereich des N. pudendus;
- Verschlechterung der Symptome im Sitzen;
- der Patient wird nachts nicht durch Beckenschmerz geweckt;
- kein objektivierbarer Verlust der Sensorik und
- positiver Effekt des Pudendus-Blocks.
Ausschlusskriterien sind rein kokzygeale oder gluteale Schmerzen, ausschließlicher Juckreiz und größere in der Bildgebung zu diagnostizierende Ursachen der Pudendus-Neuralgie (z. B. Lymphozele).
Bildgebung: Nach ausführlicher klinischer Untersuchung sollte vor dem diagnostischen Pudendus-Block ein MRT des Beckens zum Ausschluss anderer Ursachen durchgeführt worden. Hierbei wurden selten Tumoren (Karzinom der Bartolinischen Drüsen, Endometriumsarkom) gefunden. In beiden Fällen traten aber auch nächtliche Schmerzen auf (s. Kriterium 3). Grundsätzlich sind Tumoren in der ischiorektalen Fossa sehr selten [52].
Jüngste Daten einer MR-Traktographie bei extraspinaler Kompression des lumbosakralen Plexus und Pudendus-Neuralgie haben eine hohe Übereinstimmung (n=11/13) mit dem intraoperativen laparoskopischen Befund ergeben [46].
Therapieverfahren: Ein Pudendus-Block (Lidocain mit 40 mg Triamcinolon) hat einen mittelfristigen Effekt und sollte nur noch zur Diagnostik eingesetzt werden. Beachtet werden sollte hierbei, dass vor Setzen der Blockade ein Diabetes mellitus ausgeschlossen werden muss, da die Verabreichung von Glukokortikoiden bei Diabetikern den HbA1C-Wert monatelang entgleisen lassen kann. Aus neurochirurgischer Sicht reicht eine alleinige diagnostische Blockade primär mit Plazebo und danach mit Lidocain aus.
Eine kausale Therapie besteht ausschließlich in der Dekompression des Nerven mit laparoskopischer oder Roboter-
assistierter minimalinvasiver Technik (W Abb. 8). Die Erfolgsrate wird hier zwischen 73 und 81 Prozent angegeben [22, 46].
Bei Therapieversagern kann eine Neuromodulation erfolgreich sein [23], wobei sich die Ergebnisse analoger Verfahren in der Neurochirurgie (Rückenmarksstimulation, SCS und periphere Nervenstimulation, PNS) nach zwei Jahren auf „Münzwurf“-Niveau bewegen. Aktuelle Bewertungen [15] zeigen, dass sich die evidenzbasierte Datenbasis gegenüber älteren Übersichtsdarstellungen [56] nicht geändert haben.