Fortbildung aus CHAZ 11+12-2018
Daniela Möller, Sylke Schneider-Koriath, Uwe Scharlau, Kaja Ludwig
Laparoskopische D2-Gastrektomie bei Magenkarzinom
Trotz abnehmender Inzidenz zählt das Magenkarzinom weiterhin zu den fünf weltweit häufigsten malignombedingten Todesursachen. Während mukosale Magenfrühkarzinome unter Beachtung der nationalen Leitlinien inzwischen gut endoskopisch lokal reseziert werden können, ist die Gastrektomie mit adäquater D2-Lymphadenektomie (D2-LAD) für alle submukosalen und darüber hinaus fortgeschrittene Magenkarzinome die Therapie der Wahl. Inzwischen konnte in Studien sogar nachgewiesen werden, dass für selektierte Patientengruppen bei limitierter bzw. oligometastasierter Situation eine Kombinationsbehandlung aus Chemotherapie und Operation Überlebensvorteile bieten kann [1, 2]. Die erste laparoskopische distale Magenkarzinomresektion wurde von Seigo Kitano et al. 1992 in Japan durchgeführt und 1994 publiziert [3]. In den Folgejahren konnte die technische Machbarkeit dieser Resektionen maßgeblich in asiatischen Ländern nachgewiesen und standardisiert werden (Abb. 1). Lange Zeit galten präpylorische und im Antrum lokalisierte Frühkarzinome (EGC) als favorisierte Indikationen für überwiegend distale MIC-Resektionen.
Abbildung 1_a_Lymphknotendissektion am Pankreasoberrand bei laparoskopischer Magenkarzinomresektion. b_ Laparoskopische Dissektion der gastroepiploischen Gefäße am Pankreasunterrand. c_Infrapylorisches Absetzen des Duodenums mit linearem Klammernahtgerät (Fa. Medtronic). d_Nahtfixation der zuvor linear angelegten ösophagojejunalen Anastomose.
Gegenüber konventionell-offenen Resektionen erholen sich Patienten nach laparoskopischer Gastrektomie signifikant schneller
Inzwischen liegen eine Reihe von Studien und Metaanalysen vor, die die bekannten Vorteile von MIC-Magenkarzinomresektionen gegenüber konventionell offenen Operationen belegen und eine signifikant schnellere frühpostoperative Erholung bei gleichwertiger eingriffsbezogener Morbidität und Letalität nachweisen [4–6]. Für laparoskopische Resektionen bei EGC sind darüber hinaus vergleichbare onkologische Langzeitergebnisse (Fünfjahres-OS) publiziert worden [7, 8]. Auf Grundlage dieser Daten wird die laparoskopische Resektion bei EGC in der aktualisierten deutschen Magenkarzinom-Leitlinie auch Berücksichtigung finden.
In einer weltweiten Umfrage innerhalb der International Gastric Cancer Association (IGCA) wurde 2016 gezeigt, dass in Asien über 80 Prozent der Befragten bei distalen und immerhin noch 64 Prozent bei proximal gelegenen EGC in MIC-Technik operieren. Für Europa gaben die Kollegen in 38 Prozent minimal-invasive Resektionen bei distalen EGC an. Eine MIC-Gastrektomie bei proximalen EGC wurde von 25 Prozent der Befragten durchgeführt. Eher zurückhaltend verhielten sich die Chirurgen nach Diagnosestellung fortgeschrittener Magenkarzinome (AGC). Unabhängig von der Lokalisation und vom Ausmaß der Resektion gaben gleichermaßen weniger als zehn Prozent der asiatischen und europäischen Chirurgen an, minimal-invasive Magenresektionen durchzuführen (Abb. 2) [9].
Im Vergleich mit konventionell-offenen Resektionen ist die laparoskopische Gastrektomie bei Magenfrühkarzinom onkologisch adäquat
Inzwischen liegen jedoch auch eine Reihe belastbarer Daten zur MIC-Gastrektomie bei AGC vor. Dabei scheint sich ein, verglichen mit konventionellen Eingriffen, ähnlich onkologisches Outcome abzuzeichnen [10–12]. Vor diesem Hintergrund zeigt sich in den letzten Jahren auch in der westlichen Welt eine Zunahme von MIC-Gastrektomien. So berichteten Busweiler et al. über eine Zunahme minimal-invasiver Magenkarzinomresektionen in den Niederlanden von anteilig 4,1 Prozent in 2011 auf 43,4 Prozent im Jahr 2014 [13]. Im Jahre 2015 wurden erstmalig mehr MIC-Gastrektomien als konventionell offene Resektionen durchgeführt. Aus diesem Fünfjahreszeitraum bildeten die Kollegen eine Propensity-Score-Matched-Analyse mit jeweils 442 offenen vs. MIC-Resektionen. Patientenalter, Komorbidität und UICC-Stadien waren vergleichbar. Jeweils 61 Prozent (offene) und 62 Prozent (MIC) der Patienten erhielten eine perioperative Chemotherapie. Die R0-Rate unterschied sich mit 85 Prozent (offen) und 88 Prozent (MIC) nicht signifikant. Durchschnittlich betrug die LK-Ausbeute in der offenen Gruppe 20 (14–29) und bei MIC-Resektion 21 (15–27). Auch das Hospital volume (< 20 vs. > 20) war mit knapp 50 Prozent in beiden Gruppen absolut identisch (Abb. 3) [14].
In einer retrospektiven deutschen Matched-Paired-Analyse wurden insgesamt 90 Patienten nach offener und MIC-Gastrektomie untersucht. Durchschnittsalter (offen: N = 45, 64,8 Jahre vs. MIC N = 45, 61,1 Jahre), Geschlechtsverteilung (männlich 57,8 % vs. 57,8 %), BMI (26,9 kg/m2 vs. 27,5 kg/m2) und Komorbiditätsrate/ECOG unterschieden sich nicht. Ebenfalls ohne signifikante Unterschiede blieben das UICC-Stadium, die Tumor-Lokalisation und der Anteil an Siegelringzell-differenzierten Karzinomen (40,0 % vs. 37,8 %). In der offenen Gruppe betrug der Anteil an Patienten mit perioperativer Chemotherapie für alle AGC (> T2) 46,9 Prozent und in der MIC-Gruppe 48,3 Prozent (p = 0,931) [15].
Die laparoskopische D2-LAD ist adäquat und mit ausreichender Lymphknotenausbeute durchführbar
Eine wesentliche Erkenntnis war, dass auch in laparoskopischer Technik nicht nur eine ausreichende, sondern sogar signifikant höhere LK-Ausbeute bei der D2-LAD erzielt werden konnte (offen: 28,2 (14–57) vs. MIC: 33,1 (17–72), p < 0,05) (W Abb. 4). Ein weiterer Vorteil war die deutliche Reduktion allgemeiner und leichterer postoperativer Komplikationen (Clavien-Dindo < 3, offen 37,8 % vs. MIC 13,3 %, p < 0,05). Im Hinblick auf reinterventionspflichtige Komplikationen (Clavien-Dindo >3) konnte mit 6,6 Prozent vs. 8,8 Prozent kein Unterschied festgestellt werden. Darüber hinaus ließen sich die allgemein bekannten Vorteile der minimalinvasiven Chirurgie im Zusammenhang mit der frühpostoperativen Erholung auch für Patienten mit Magenresektionen nachweisen, wobei kein Unterschied zwischen distaler Resektion und Gastrektomie bestand (Abb. 4, 5).