Fortbildung aus CHAZ 11+12-2018
Ralf-Bodo Tröbs
Laparoskopische Pyloromyotomie bei der Pylorusstenose des Säuglings
Die infantile hypertrophe Pylorusstenose ist die häufigste chirurgische Baucherkrankung des Säuglings im ersten Trimenon. Bei einer Prävalenz von 2,3 Fällen auf 1000 Lebendgeburten kann man hierzulande auf etwa 1200 bis 1500 Fälle pro Jahr hochrechnen [1]. Leitsymptom ist das nichtgallige, schwallartige Erbrechen angedauter Milch kurz nach einer Mahlzeit. Ursächlich ist eine idiopathische muskuläre Hypertrophie des Pylorus mit Stenose des Magenausganges. Eine medikamentöse Therapie mit einem Parasympathikolyticum (Atropin, Skopolamin) hat a priori eine ungewisse Erfolgsrate und ist für Standardfälle nicht akzeptiert. Die chirurgische Therapie erweist sich dagegen als sicher und kurativ – sie ist die Behandlung der Wahl. Der Beitrag gibt einen kurzen Abriss über das Krankheitsbild der hypertrophen Pylorusstenose – insbesondere die Evolution der Behandlung mit Schwerpunkt auf der laparoskopischen Methode [2].
Letztendlich war es der Münsteraner Chirurg Ramstedt, der am 18. Juni 1912 eine extramuköse Muskelspaltung ohne Naht einsetzte
Wegen der schlechten Ergebnisse nach damals einzig möglicher konservativer Behandlung begann man schon Ende des 19. Jahrhunderts chirurgische Verfahren zu erproben. Erste Versuche in Form von Umgehungsanastomosen (Gastrojejunostomie) oder
Sprengung des Pylorus über Mageneröffnung waren aufwändig und scheiterten an den Rahmenbedingungen der damaligen Zeit. Nach der Jahrhundertwende berichteten dann die Pariser Chirurgen Fredet und Lesne (1907) sowie der Dresdner Weber (1908) über die erfolgreiche Spaltung des hypertrophen Magenpförtner-Muskels unter Erhaltung der intakten Mukosa. Letztendlich war es der Münsteraner Chirurg Ramstedt, der am 18. Juni 1912 eine extramuköse Muskelspaltung ohne Naht einsetzte. Dies waren die Geburtswehen eines nun schon fast 110 Jahre lang praktizierten und immer noch aktuellen Operationsverfahrens [3]. Skeptisch beäugt wurde die laparoskopische Pyloromyotomie, erstmals durchgeführt und 1991 berichtet von Alain et al. aus Limoges [4].
Die Prävalenz des Krankheitsbildes ist in Deutschland rückläufig [1]. Betroffen sind zu etwa 65 bis 80 Prozent der Fälle männliche Säuglinge. Es besteht eine Altersprädisposition für die dritte bis vierte Lebenswoche. Bei etwa einem von 20 Betroffenen findet sich eine Pylorusstenose in der Familienanamnese [5].
Nach einem Trinkversuch sieht man die Steifungen der gefüllten Magenblase, die sich durch die dünne Bauchwand des Säuglings abzeichnet
Wegweisend ist die Anamnese: Typisches Alter, schwallartiges Erbrechen und Unmöglichkeit einer ausreichenden Ernährung mit Gewichtsstillstand oder -abnahme. Die klinische Diagnostik umfasst die Palpation des gelegentlich tastbaren Pylorus-„Tumors“ im rechten Oberbauch (im Liegen meist durch den Lebervorderrand überdeckt). Nach einem Trinkversuch sieht man die Steifungen der gefüllten Magenblase, die sich durch die dünne Bauchwand des Säuglings abzeichnet. Hinzu kommen Zeichen der Dehydratation (Abb. 1). Der hypertrophe Pylorusmuskel kann mittels Ultraschall zuverlässig dargestellt werden. Diagnosekriterien sind u.a. eine Wandverdickung >3 mm, das Überschreiten einer Länge von 15 Millimeter sowie insbesondere die Retroperistaltik bei fehlendem Nahrungsübertritt ins Duodenum [6]. Abbildung 2 zeigt ein typisches sonographisches Bild. Eine Röntgen-Aufnahme gehört nicht zum Standard-Vorgehen. Der wiederholte Verlust von Magensaft mit den darin enthaltenen Chlorid- und Wasserstoff-Ionen führt zur metabolischen Alkalose sowie Hypochlorämie [2, 7].
In einer eigenen Studie betrug das mittlere nachgeburtliche Alter zur Operation 37 (18–108) Tage bei einem mittleren Körpergewicht von 3800 (2760–5900) Gramm bei einer Körperlänge von 54 Zentimeter. Vorherrschend ist eine iso- bzw. hypotone Dehydratation [8]. In ausgeprägten Fällen bewirkt der Wasserstoffionen-Verlust zudem eine Hypoventilation mit Hyperkapnie und Hypoxie. Eine Überwachung des Säuglings mittels Pulsoxymeter ist somit angeraten, um Apnoen, Sauerstoff-Entsättigung und Bradykardien zeitgerecht zu erkennen [9]. Ein akutes Nierenversagen oder ein Coma pyloricum, wie es aus alten Tagen oder unterversorgten Schwellenländern bekannt ist, dürfte in Mitteleuropa nur noch in Ausnahmefällen vorkommen.