Fortbildung aus CHAZ 11+12-2019
Christian Huber, Margret Hund-Georgiadis, Carmen Rinaldo, Roland de Roche
Die Chirurgie des Sitzbein-Dekubitus
Wie die theoretische Mathematik im OP-Saal hilft
Bei einem querschnittgelähmten Patienten ist jeder Dekubitus ein massiver Einschnitt in seinen Alltag und bedeutet einen erheblichen Verlust an Lebensqualität. Die Behandlung eines Dekubitus, insbesondere eines operativ zu sanierenden Dekubitus Grad 3 oder 4, schließt ein multimodales Behandlungskonzept mit Beteiligung verschiedener Disziplinen und Professionen ein [1–6]. Ein Dekubitus gehört weiterhin zu den häufigsten und oft rezidivierenden Komplikationen eines Querschnittgelähmten [7]. Jeden auf den Rollstuhl angewiesenen Patienten wird die Dekubitusgefahr ein Leben lang begleiten. Deshalb ist durchschnittlich jeder dritte Patient innerhalb eines Jahres erneut hospitalisiert. Der Dekubitus ist nach den urologischen Problemen die zweithäufigste Komplikation bei einem rückenmarkverletzten Patienten. Ein Klinikaufenthalt von durchschnittlich drei Monaten pro Dekubitus geht mit einer Belastung für den Kostenträger von rund SFr 100 000 einher. So werden beispielsweise in den USA etwa 11 Milliarden Dollar in einem Jahr für die Behandlung von Dekubitalulzera ausgegeben. Hier belaufen sich die Kosten für die Behandlung eines Dekubitus auf etwa 80 000 Dollar – die höchsten Kosten für die Therapie von Komplikationen bei Patienten mit Rückenmarkläsionen [5, 8].
Die häufigste Dekubitus-Lokalisation beim querschnittgelähmten Patienten ist das Sitzbein
Die einerseits für den Patienten extreme Belastung, der Verlust an Lebensqualität und Lebenszeit, andererseits aber auch die enormen Kosten für das Gesundheitssystem verpflichten bei einem tiefen, operationspflichtigen Dekubitus dazu, die Operationsmethoden und die postoperativen Behandlungsphasen immer neu zu überdenken. Unser international etabliertes Basler Dekubituskonzept beinhaltet eine Vorbehandlung des Dekubitus mit Entlastung, optimierter Ernährung und die Stabilisierung internistischer Vorerkrankungen. Es folgen standardisierte chirurgische Lappenplastiken, je nach Lokalisation des Dekubitus und ein komplexes interprofessionelles postoperatives Prozedere mit speziellen Lagerungsschemen durch Pflege, Psychotherapie, Physiotherapie und Remobilisation mit ergotherapeutischer Anpassung der Hilfsmittel nach der notwendigen Liegephase [1, 9–11].
Die häufigste Dekubitus-Lokalisation beim querschnittgelähmten Patienten ist das Sitzbein. So führt in der Theorie eine zu lange ununterbrochene Sitzdauer im Rollstuhl, eine inkonsequente Entlastung oder ein feuchtes Milieu im Bereich der Sitzbeine zu einer Ischämie im Gewebe und schließlich zu einem Dekubitus. Die klinische Untersuchung mittels Palpation des Dekubitus mit der Verhärtung des Weichgewebes ist die wichtigste diagnostische Untersuchung. Bei dieser Palpation wird auch die Sitzbeinstruktur in der Tiefe beurteilt, das Vorhandensein einer ABP (Acute Bony Prominence) gesucht und zudem die Gleitfähigkeit des Weichgewebes über dem Sitzbein evaluiert. Oft kann hier ein „Hängenbleiben“, ein nicht harmonisches Gleiten über dem Sitzbein getastet oder gefühlt werden. In der Bildgebung mit Röntgen oder Computertomographie werden die Form und die Oberflächenstruktur der Sitzbeine dargestellt. Aber auch durch die Glasplatte kann eine genaue Beobachtung von Belastung und Gleiten des Weichgewebes etwa während eines Transfers oder einer Hüftbeugung in sitzender Position erfolgen. Neben der Gleitbewegung und der Sitzbeinstruktur lässt sich biomechanisch über eine mathematische Formel die mechanische Belastungsintensität im Gewebe über dem Sitzbein evaluieren [12].
Der Kompressionsindex beschreibt die Belastung während des Sitzens, dort wo die Druckbelastung entsteht
Parameter für die biomechanische Beurteilung dieses Belastungs-Index ist die Berechnung zwischen Körpergewicht, Radius R des Sitzbeinhöckers und der Dicke des Gewebes über dem Sitzbein. Hier ist zu erwähnen, dass insbesondere die Gewebedicke über der Belastungszone und das Körpergewicht einen direkten Einfluss auf den Kompressionsindex hat und somit direkt mit der Druckbelastung korreliert. Hierfür ist neben der CT-Erfassung oder Radiographie gelegentlich auch ein MRI notwendig, auch mit Ultraschall kann diese Messung erfolgen [13–16]. Mit dieser Bildgebung kann neben der Darstellung einer ABP auch die Form der Tuberositas ossis ischii beurteilt werden. In der Arbeit von Gefen wird die Gewebedicke in einer aufrechten Sitzposition unter Entlastung in einer speziellen Stuhlkonstruktion anhand eines CT gemessen und daraus der Kompressionsindex berechnet [12].
Formel des Kompressionsindex des Gewebes (CII = Compression Intensity Index):
Körpergewicht / (Radius der Sitzbeinknochen × Gewebedicke)
Der Kompressionsindex beschreibt die Belastung während des Sitzens, dort wo die Druckbelastung entsteht [12].
Ein Sitzbein-Dekubitus Grad 3 oder 4 wird bei uns im Hause standardmäßig mit einem PTF (Posterior Thigh Flap) chirurgisch versorgt. Intraoperativ wird im Anschluss an die Nekrektomie die Sitzbeinglättung durchgeführt. Hierbei wird eine palpatorisch feststellbare ABP oder eine scharfe Kante der Sitzbeinhöcker geglättet. Im Anschluss erfolgen die Präparation des PTF und die spannungsfreie Integration über den Defekt. Die Faszie des Lappens wird durch periostale oder transossär gebohrte resorbierbare Fixationsnähte am Knochen fixiert. Dies verhindert das Abheben des Lappens durch Hämatome oder Serome, welche zu neuen narbigen Pseudobursae und somit zu einem Risiko für Rezidive beitragen. Diese Nähte sind resorbiert, ehe das Gleiten des Gewebes über dem Sitzbein wieder möglich sein muss. Die Remobilisation erfolgt vier Wochen postoperativ mit Hüftflexion im Bett und ab der siebten Woche mit Belastung im Rollstuhl.