Kasuistik aus CHAZ 11+12/2022
Defektdeckung am Kopf
Nekrose-bedingte Exposition eines Computer-Aided-Design-Implantats nach Kranioplastik bei Meningeom-Rezidiv
Andrej Ring, Katharina Oster, Niklas-Chris Dellmann, Sebastian Ulrich Bushart, Rosmaria Thomas, Timur Sadykov, Dmitrij Zilakov, Mathias Witt
Eine 79-jährige Patientin entwickelte eine Dehiszenz bei Wundrandnekrose am Kopf rechts temporo-frontal über einem implantierten CAD-(Computer-Aided-Design)-gefertigten Kalottenersatz (Biomet®) (W Abb. 1). Vier Wochen zuvor war bei der Patientin ein Rezidivtumor eines atypischen Konvexitätsmeningeoms (WHO Grad II) mit Knocheninfiltration entfernt worden. Nach Tumorresektion war es zu einer Nachblutung mit akutem Epi- und Subduralhämatom gekommen, worauf bei Hirnödem mit Mittellinienverlagerung eine erweiterte Hemikraniektomie mit Duraplastik erforderlich wurde. An Nebendiagnosen bestanden eine Hypothyreose und ein Zustand nach Katarakt-Operationen beidseits.
Als freies Transplantat wurde der ventrale Anteil des ipsilateralen Musculus latissimus dorsi verwendet
Aufgrund der Insuffizienz des lokalen Gewebes am Kopf bei großflächiger Unterminierung im Rahmen vorangegangener Eingriffe wurde für die Rekonstruktionen des Weichgewebsdefekts ein freier mikrovaskulärer Gewebetransfer eingesetzt. Zunächst erfolgte eine radikale Nekrosektomie. Es wurden Gewebeproben zur mikrobiologischen Untersuchung entnommen. Eine unter „ante perforationem“ stehende Fixierungsschraube (okzipital) des Kalottenersatz-Deckel wurde entfernt. Nach ausgiebiger Wundlavage wurden potentielle Gefäßanschlüsse für einen freien Gewebetransfer in der Temporal- und Präaurikular-Regionen exploriert. Die Arteria temporalis erwies sich für eine mikrovaskuläre Anastomosierung infolge von Voroperationen als nicht geeignet. Aus diesem Grund wurde bei der Patientin die ipsilaterale Arteria facialis mit Begleitvene für den Anschluss des freien Transplantats präpariert (W Abb. 2).
Abbildung 1a, b_Ausdehnung des mit Patient-Matched-Implant versorgten Schädeldefektes in 3-D-Rekonstruktion: 147 × 113 m (28,990 mm2) (a). Die axiale CT-Aufnahme zeigt die Ausdehnung des eingesetzten CAD-Implantats (Pfeile) über der rechten Hemisphäre des Schädels (b).
Als freies Transplantat wurde der ventrale Anteil des ipsilateralen Musculus latissimus dorsi verwendet (W Abb. 3). Das Muskeltransplantat wurde über dem freiliegenden Kalottenersatz-Implantat spannungsfrei ausgebreitet und die kompromittierte Kopfhaut damit unterfüttert (W Abb. 4). Die mikrochirurgischen Anastomosen wurden in End-zu-End-Technik durchgeführt. Das angeschlossene Muskeltransplantat wurde mit gestichelter Vollhaut bedeckt. Diese wurde nach Dissektion der Hautinsel vom Latissimus-Muskel gewonnenen (W Abb. 5). Der Hebedefekt wurde primär verschlossen. Die postoperative Perfusionskontrolle erfolgte mittels Handdoppler. Die intraoperativ entnommenen Gewebeproben zur mikrobiologischen Untersuchung blieben auch nach Anreicherung steril. Bei stabiler Weichgewebsbedeckung waren keine Revisionseingriffe mehr notwendig (W Abb. 6).
Während der folgenden zweieinhalb Jahre nach Lappenplastik bestanden stabile Weichgewebsverhältnisse (W Abb. 7). Die Patientin befand sich zwar in gutem Allgemeinzustand, musste sich jedoch bei Wiederauftreten des Meninigeom-Rezidivs zur lokalen Tumorkontrolle und zum Erhalt der neurologischen Funktion einer radiochirurgischen Therapie unterziehen. Eine Korrektur der durch die Lappenplastik entstandenen Alopezieareale durch serielle tangentiale Narbenexzisionen wurde deshalb nicht mehr durchgeführt.