Fortbildung aus CHAZ 11+12/2022
Verbrennungen der Hände
Sonja Schmidt, Marius Drysch, Marcus Lehnhardt
Verbrennungen der Hände gelten als eine der Hauptindikationen für eine Behandlung in einem Schwerbrandverletztenzentrum. Unter allen Patientinnen und Patienten, die in einem Schwerbrandverletztenzentrum behandelt werden, liegt bei etwa der Hälfte der Fälle eine Mitbeteiligung der Hände vor, bei 20 Prozent sogar beidseits. Der Unfallmechanismus unterscheidet sich je nach Altersgruppe; bei Kindern stehen Verbrühungen im Vordergrund, während bei Erwachsenen über 50 Prozent der Verletzungen durch direkte Flammeneinwirkung entstehen. Dabei stellen Haushalts- und Freizeitunfälle mit 60 bis 80 Prozent den Großteil, gefolgt von Arbeitsunfällen mit 15 bis 20 Prozent dar [1].
Verbrennungen lassen sich in drei Grade unterteilen. Erstgradige Verbrennungen beschreiben dabei eine rein epidermale Lokalisation der Verletzung, die sich in Rötung, Schmerzen und Spannungsgefühl äußert. Bei oberflächlich dermalen Grad-IIa-Verbrennungen zeigt sich klinisch eine Blasenbildung bei erhaltener Sensibilität, – auch Schmerzempfinden – und intakten Hautanhangsgebilden. Tief dermale Grad-IIb-Verbrennungen hingegen weisen bereits ein herabgesetztes Schmerzempfinden und eine reduzierte Sensibilität auf. Blasen sind oftmals rupturiert und die Haut erscheint weißlich; die Rekapillarisierung ist reduziert. Bei drittgradigen Verbrennungen, die schließlich die gesamte Dermis betreffen, ist das Schmerzempfinden aufgehoben und es zeigen sich häufig thrombosierte Gefäße, vor allem im Bereich der Langfinger. Gerade bei tieferen Verbrennungswunden kommt es häufig zusätzlich zu einem Herauslösen der Fingernägel aus dem
Nagelbett (W Abb. 1).
Eine regelmäßige Wundkontrolle ist essenziell, um ein mögliches Nachtiefen der Wunden rechtzeitig zu erkennen und die geeignete Therapie frühzeitig reevaluieren zu können
Durch die ungleichmäßige Einwirkung der Hitze entstehen verschiedene Verbrennungszonen, die sich hinsichtlich der Verbrennungstiefe unterscheiden. Jackson beschrieb diesen Aufbau 1953 erstmals und unterteilte Wundareale in insgesamt drei Zonen [2]:
- Die zentrale Nekrosezone, in der es zu einer vollständigen Destruktion der Zellen und Proteine kommt.
- Die mittlere Stasezone, in der sowohl irreversibel als auch reversibel geschädigte Zellen vorliegen. Durch vasokonstriktive Faktoren und somit eine verminderte Perfusion kann es in diesem Gebiet im Verlauf zu einer voll ausgebildeten Nekrose kommen.
- Die äußere Hyperämiezone, in der eine Vasodilatation vorliegt und die Zellen vital sind: hier kann eine Wundheilung stattfinden.
Brandwunden, die beim ersten Verbandswechsel oberflächlich erscheinen, können innerhalb der nächsten Tage deutlich nachtiefen und somit eine andere Therapie erforderlich machen, als zu Beginn angenommen wurde. Somit wird offensichtlich, wie fundamental Erfahrung und die richtige Wundbeurteilung von Verbrennungswunden sind, gerade bei großflächigen Verbrennungswunden und an kritischen Arealen, wie den Händen.
Bei zirkulären, tiefgradigen Verbrennungen steht im Vordergrund, frühzeitig die adäquate Durchblutung des Gewebes zu gewährleisten
Ein besonderes Risiko bilden zirkuläre, tiefgradige Verbrennungen an den Händen. Die Gefahr besteht darin, dass es durch die fehlende Elastizität der Haut und den aufliegenden Eschar bei Schwellung des Subkutangewebes zu einem erhöhten Gewebedruck kommt. Dies kann in der Folge zu einer eingeschränkten Durchblutung bis hin zu Muskelnekrosen und Gewebeuntergang führen. Um dies zu verhindern, steht als chirurgische Möglichkeit zum einen die Escharotomie zur Verfügung. Hierbei werden Entlastungsschnitte gesetzt, die bis in das subkutane Fettgewebe reichen, um eine Druckentlastung zu bewirken. Besonders an der Hand ist die richtige Schnittführung zu beachten, um die Funktionalität im Nachhinein nicht einzuschränken; beispielsweise sollten Schnitte an der ulnaren Handkante oder radialseitig am Zeigefinger vermieden werden, um etwa den Pinzettengriff oder das Abstützen der Hand auf der ulnaren Seite nicht zu gefährden. Im weiteren Verlauf müssen dennoch die Nekrosen entfernt und eine endgültige chirurgische Therapie der Wunden angestrebt werden; die Escharotomie ist eine reine Notfallversorgung!
Eine weitere und mittlerweile häufiger genutzte Möglichkeit das Gewebe zu entlasten, besteht in der zügigen Entfernung des Verbrennungsschorfs. Hierfür eignet sich ein enzymatisches Débridement mittels Nexobrid®, einem Arzneimittel auf Basis des Enzyms Bromelain, das aus der Ananaspflanze gewonnen wird [3]. In zeitkritischen Situationen kann es unmittelbar nach Säuberung der Wunde auf das verbrannte Gewebe aufgetragen werden. Es wirkt anschließend für etwa vier Stunden auf der Verbrennungswunde ein. Nach Abtragung des Eschars liegt das noch verbleibende vitale Gewebe frei – dies kann je nach Tiefe der Verbrennung die Dermis oder bereits das subkutane Fettgewebe sein. In jedem Fall sollte nach durchgeführter Nexobrid-Behandlung das Gewebe beim Tasten deutlich weicher sein, so dass kein Anhaltspunkt für eine Durchblutungsproblematik mehr besteht (W Abb. 2) [4].
An den Händen ist beim Débridement besondere Vorsicht geboten, da funktionelle Strukturen oberflächlich verlaufen und schnell freiliegen können
Bei der chirurgischen Versorgung wird zu Anfang grundsätzlich ein Débridement durchgeführt, um so einen vitalen, gut durchbluteten Wunduntergrund als Basis für anschließende Wundauflagen zu erhalten. Hierbei lässt sich ein tangentiales Débridement von einem epifaszialen unterscheiden: In der tangentialen Vorgehensweise werden beispielsweise mittels Weck-Messer schichtweise Nekrosen abgetragen, bis das Gewebe spontane Blutungen aufzeigt. Auf die epifasziale Methode wird zurückgegriffen, wenn die Verbrennung bis in das subkutane Fettgewebe reicht und für eine ausreichende Durchblutung letztendlich die Faszie verbleibt. Gerade an den Händen ist das Gewebe jedoch sehr dünn, so dass funktionelle Strukturen wie Sehnen und Bänder schnell freiliegen und deswegen ein epifasziales Débridement in diesem Bereich eher vermieden wird. Ein weitaus schonenderes Vorgehen stellt das Débridement mit dem VersaJet-System dar, bei dem mit Hilfe eines Wasserstrahls durch Hochdruck nekrotisches Gewebe entfernt wird. Dadurch kann intakte Dermis geschont werden (W Abb. 3).
Das enzymatische Débridement mit Nexobrid® besitzt im Bereich der Hände klare Vorteile, da das Enzym lediglich nekrotisches Gewebe entfernt und somit schonender und selektiver sein kann als ein chirurgisches Vorgehen. Nach der Behandlung kann durch das ubiquitäre Entfernen des Verbrennungsschorfs bereits abgeschätzt werden, wie tief das Verbrennungsausmaß an verschiedenen Stellen ist und inwieweit eine interventionelle oder chirurgische Therapie nötig wird. In jedem Fall ist eine zeitnahe Versorgung anzustreben, damit die sensiblen Strukturen der Hände frühzeitig adäquat versorgt sind.
Eine Besonderheit bei der Versorgung stellen die Fingernägel dar. Bei tiefgradigen Verbrennungen kann es dazu kommen, dass sich die Nägel im Rahmen des Débridements aus dem Nagelbett lösen. In diesen Fällen sollte darauf geachtet werden, Kunstnägel anzubringen, um ein Verwachsen beziehungsweise Vernarben zwischen Nagelfalz und Nagelbett zu vermeiden und so spätere Nagelwachstumsstörungen zu umgehen.
Abbildung 1_a) Verbrennung der Hand mit unterschiedlichem Ausmaß nach Säuberung der Wunde und Abtragen der bereits rupturierten Blasen. Am Handrücken zeigen sich oberflächlich dermale (IIa) Verbrennungen, an den Fingern ist das Gewebe weiß und verhärtet, die Rekapillarisierungszeit ist nicht zu beurteilen und die Nägel haben sich teilweise aus dem Nagelbett gelöst (D1, D4 und D5). b) Nach enzymatischem Débridement: Im Bereich der Langfinger werden die thrombosierten oberflächlichen Venen erkennbar, die für das tief dermale Verbrennungsausmaß sprechen.