Fortbildung aus CHAZ 2-2018
Peter Sauer, Ramona Kettl, Alois Fürst
Implementierung eines robotischen Operationssystems bei Sigma-Rektumresektionen in einer MIC-Klinik
Unsere Klinik für Allgemein-, Viszeral-, Thorax- und bariatrische Chirurgie versteht sich als Komplettanbieter für die minimal-invasive Viszeral- und Thoraxchirurgie. Das Angebotsspektrum erstreckt sich auf alle Operationen des Bauchraumes, des Retroperitoneums und im Thorax-Mediastinalraum. Von 2015 bis 2017 wurden am Caritas-Krankenhaus St. Josef Regensburg insgesamt 45 Roboter-assistierte Eingriffe am Sigma-Rektum durchgeführt. Das System ist im Zentral-OP installiert und wird vorwiegend von der Urologischen Klinik genutzt. Feste OP-Saal-Kontingente ermöglichten die Nutzung für viszeralchirurgische Eingriffe. Die Einführung robotischer Operationen in der Viszeralchirurgie war erleichtert durch die bereits vorhandene Erfahrung bei den OP-Schwestern und den Anästhesisten durch die bereits implementierten urologischen Eingriffe in der Klinik. Günstig war, dass der chirurgische Konsole-Operateur bereits zahlreiche Operationen mit dem DaVinci-System an einer anderen Klinik durchgeführt hatte. Das Operationsteam in der Allgemeinchirurgie besteht aus einem Konsolenoperateur und einem Tischassistenten, die beide über die entsprechende robotische Ausbildung verfügen.
Robotische Implementierungsphase: Eine steile viszeralchirurgische Lernkurve konnte realisiert werden
Am Anfang wurden mehrere Eingriffe mit niedrigem Schwierigkeitsgrad durchgeführt, wie etwa Cholezystektomien und eine Fundoplicatio. Es konnte eine steile viszeralchirurgische Lernkurve realisiert werden. Auch die anästhesiologischen Erfahrungen aus den Eingriffen in der Urologie wirkten sich positiv auf die Lernkurve aus. Die Wechsel- und Vorbereitungszeiten konnten von Anfang an sehr kurz gehalten werden.
Nach der Einführungsphase wurden insgesamt 41 proximale Rektumresektionen, davon 38 bei Divertikulitis des Sigma-Rektums und drei Resektionen bei proximalen Rektumkarzinomen durchgeführt. Distale Rektumresektionen wurden in der Einführungsphase nicht durchgeführt, da diese grundsätzlich in TaTME-Technik erfolgen. Bei den Rektumresektionen erfolgte in vier Fällen eine transanale Bergung des Präparates, so dass auf eine Bergeinzision verzichtet werden konnte. Dazu wurde die Gegendruckplatte, die transanal nach intraabdominell gereicht wurde, durch eine Tabaksbeutelnaht in den Kolonschenkel eingeknotet. Auf gleiche Weise wurde auch eine Tabaksbeutelnaht auf den ausgefahrenen Dorn des Zirkularstaplers genäht und geknotet, bevor die Anastomose durchgeführt wurde. Bei der Durchführung der Tabaksbeutelnähte waren die feinen Gelenke an der Spitze der robotischen Instrumente von großem Vorteil.
Unserer Erfahrung nach kann die fehlende haptische Kontrolle durch die sogenannte erlernte visuelle Haptik fast vollständig kompensiert werden
Bei Eingriffen, bei denen nicht intraabdominell genäht werden musste, zeigte das robotische System keinen spürbaren Vorteil gegenüber in der Klinik üblichen laparoskopischen OP-Methode mit 3D-Optik-System. Das An- und Abdocken des Roboters gelang in der Regel ohne größere Probleme und rasch. Dies ist aus Sicherheitsgründen im Falle von unvorhergesehenen Situationen von großer Wichtigkeit, falls eine dringende Konversionssituation entsteht.
Die kleinen Instrumente, die die Freiheitsgrade einer Hand auf einem minimalen Raum möglichen machen, bilden den größten Vorteil gegenüber der herkömmlichen laparoskopischen Methode, wenn es um komplexe Schritte wie das Anfertigen einer Anastomose geht. Leider geht dieser Flexibilitätsvorteil bei der Verwendung des Ultraschalldissektors verloren. Es stehen aber alternative Instrumente zur Verfügung, die ebenfalls koagulieren und blutungsfrei Gewebe durchtrennen können. Wegen der hohen Kosten dieser Dissektionsinstrumente kommen diese in unserer Klinik bislang nicht zum Einsatz. Die sehr gute 3D-Sichtqualität an der Konsole steht nur dem Operateur, nicht aber dem übrigen Team zur Verfügung.
Chirurgenkonsole mit Patientencart im Hintergrund