Fortbildung aus CHAZ 2-2018
Florian Herrle, Peter Kienle
Robotics und taTME als innovative Techniken in der Rektumchirurgie: Hype oder Vision?
Die maßgebliche Innovation in der kolorektalen Chirurgie während der letzten 20 Jahre war die Minimalisierung des OP-Traumas offener Eingriffe. Große multizentrische und valide randomisiert-kontrollierte Studien (RCT), die offene mit laparoskopischer Chirurgie verglichen, konnten sowohl Machbarkeit, Sicherheit als auch im Langzeitverlauf onkologisch und funktionell gleichwertige Ergebnisse zur offenen OP-Technik nachweisen (CLASSIC-Trial: Kolon-/Rektumkarzinome, COLOR I: Kolonkarzinom-Chirurgie), COLOR II: Rektumkarzinom-Chirurgie [3, 5, 10, 11, 23]. Zugleich konnten für die früh-postoperative Morbidität Vorteile der laparoskopischen gegenüber der offenen Abdominalchirurgie belegt werden [19]. Die aktuelle Version der AWMF-S3-Leitlinie 2017 zum kolorektalen Karzinom nennt daher die laparoskopische Kolon-/Rektumkarzinomresektion als gleichwertig zum offenen Verfahren bei ausreichender Expertise des Operateurs und geeigneter Selektion der Patienten (Starke Empfehlung, Level 1a Evidenz). Robotics oder NOTES-Verfahren (inklusive transanale Verfahren wie der taTME) werden hier außerhalb von Studien explizit nicht empfohlen (Konsensus-Empfehlung) [2]. Dennoch breiten sich sowohl die Roboterchirurgie als auch die taTME zunehmend in der Breite aus; dies soll an dieser Stelle evidenzbasiert kritisch betrachtet werden – handelt es sich hierbei um „Hype oder Vision“?
Der Begriff Telemanipulator wäre deutlich zutreffender – aber wohl auch weniger werbewirksam
Parallel zur kolorektalen laparoskopischen Chirurgie hat sich die robotisch-assistierte Chirurgie (RAC) in den letzten zehn Jahren auch in Deutschland ausgebreitet und Akzeptanz gefunden [13]. Allerdings handelt es sich hier nicht um Roboterchirurgie im eigentlichen Asimov’schen Sinne, weil der Roboter eben nicht selbstständig Aktionen durchführt. Daher wäre der Begriff Telemanipulator deutlich zutreffender – dann aber wohl auch weniger werbewirksam zu vermarkten.
Bis 2017 war diese Entwicklung vom System DaVinci der Firma Intuitive Surgical dominiert, die bis 2015 aufgrund der alleinigen FDA-Zulassung ihrer Plattform eine Monopolstellung innehatte. Daher stammen fast alle verfügbaren Daten von diesem System. Seit 2015 bzw. Oktober 2017 ist das Konkurrenz-System SenHance der Firma TransEnterix in Europa sowie den USA zugelassen und auf dem Markt. Hier handelt es sich um eine offenere Plattform, die für bereits im OP vorhandene Visualisations-Systeme und Instrumente der laparoskopischen Chirurgie kompatibel ist, zudem bestehen ein haptisches Feedback und augengeführte Kamerakontrolle. Erste Ergebnisse zur kolorektalen Chirurgie mit diesem System wurden 2017 aus einem italienischen Zentrum publiziert [20]. In den kommenden Jahren ist mit mehr Innovation und Wettbewerb sowie kompetitiveren Preisen zu rechnen, da weitere robotische Assistenz-Systeme in fortgeschrittenem Entwicklungsstadium sind [18].
Randomisiert-kontrollierte Studien zeigen in der Viszeralchirurgie keine relevanten Vorteile für den Roboter
Für die Viszeralchirurgie liegen mehrere RCT vor, die bisher keinen relevanten Vorteil für den Roboter zeigten (Tabelle 1). Allgemein hat die Publikationsaktivität zur RAC in der kolorektalen Chirurgie in den letzten zehn Jahren stark zugenommen (Abb. 2).
Bis Ende 2017 existierten im Wesentlichen nur Fallserien oder fallkontrollierte Studien. Im Oktober 2017 wurde dann die Evidenzbasis erstmals durch eine multizentrische, unabhängig gesponserte und vom Design robuste und valide RCT (ROLARR-RCT) deutlich verbessert [15].
Abgesehen von längerer Gesamt-OP-Zeit und deutlich höheren Kosten wurden inzwischen in diversen Serien die Machbarkeit, Sicherheit und chirurgische Qualität der Präparate für die gängigen kolorektalen Eingriffe als gleichwertig zum laparoskopischen Vorgehen beschrieben (kolorektale Karzinomchirurgie, Sigmaresektionen, Proktokolektomien mit Pouch, Resektionsrektopexie und ventrale Netzrektopexie). In diversen systematischen Übersichten wurden auf Basis mehrerer Beobachtungsstudien auch Vorteile der RAC in den Endpunkten CRM-Positivität, Konversionsrate, funktionelle Ergebnisse (Sexualfunktion) beschrieben [15, 22, 24]. Allerdings sind die verfügbaren Studien in der Regel mit einem Selektionsbias behaftet.
Mögliche Gründe für die zunehmende Verbreitung der robotisch-assistierten Chirurgie
Abgesehen vom Technik-Enthusiasmus vieler Chirurgen bietet die RAC ergonomische Vorteile und kann die bei der laparoskopischen Chirurgie lange Lernkurve für komplexe Eingriffe wie die onkologische Rektumresektion mit TME abkürzen. Auch komplexe Aufgaben wie intrakorporales Nähen sind mit den zusätzlichen Bewegungsgraden bei der RAC vor allem für minimal-invasive Novizen signifikant schneller und einfacher zu lernen als bei der Laparoskopie [6].
PortPlatzierung für robotisch-assistierte Rektumresektion/TME.