Fortbildung aus CHAZ 2-2019
Peter Kienle, Richard Magdeburg
Resektions- und Anastomosentechniken bei Morbus Crohn
Die Mehrzahl der Patienten mit Morbus Crohn muss sich im Laufe ihrer Erkrankung einer Darmresektion unterziehen [1]. Bis zu 80 Prozent der Patienten erleiden dann in den nächsten Jahren ein entzündliches Rezidiv an der angelegten Anastomose, welches bei ungefähr 50 Prozent der Betroffenen innerhalb der nächsten zehn Jahre wieder zu einer Operation führt (Abb. 1). Möglicherweise haben die Art der Resektion und der Anastomosentechnik einen Einfluss auf diese Rezidivraten. Patienten mit Morbus Crohn sind zudem häufig in einem eingeschränkten AZ und EZ sowie unter immunsuppressiver Therapie, weswegen die perioperativen Komplikationsraten im Vergleich zu anderen Patientenkollektiven tendenziell erhöht sind [2, 3]. Es stellt sich daher die Frage, inwiefern durch eine besondere chirurgische Vorgehensweise die Morbidität verringert werden kann.
Generell wird beim Morbus Crohn so wenig wie möglich reseziert
Generell wird beim Morbus Crohn so wenig wie möglich reseziert, eine radikale Resektion im Sinne eines „onkologischen“ Vorgehens bringt keine Vorteile hinsichtlich der Rezidiventwicklung (Level-1-Evidenz), erhöht aber das Risiko funktioneller Probleme und im Extremfall eines Kurzdarmsyndroms [4]. Das Darmrohr wird also knapp im Gesunden abgesetzt, wobei eine leichte Entzündung, sofern der Darm anastomosenfähig ist, durchaus belassen werden kann. Dieses gilt sowohl für den Dünndarm als auch für den Dickdarm. Früher wurde postuliert, dass bei Dickdarmbefall eine radikalere Darmentfernung im Sinne einer Kolektomie mit Ileorektostomie oder gleich eine Proktokolektomie sinnvoll wäre, weil die Mehrzahl der Patienten ohnehin im weiteren Verlauf ihrem Dickdarm verlieren würden. Dieses Vorgehen wurde verlassen, weil Metaanalysen zeigten, dass die Lebensqualität und Funktion der Patienten mit segmentaler, limitierter Resektion deutlich besser ist und nur eine Minderheit sich einer vollständigen Kolektomie unterziehen muss [5].
Bisher bestand ein Konsens, dass die Dissektion des Mesenteriums darmnah erfolgen soll (Abb. 2). Dies wird durch eine neuere Studie aus Irland in Frage gestellt, die suggeriert, dass durch Belassen der Lymphknoten die Rezidivrate erhöht ist – obgleich diese eine Studie sicherlich nicht ausreicht, um das bisherige Vorgehen prinzipiell zu ändern [6]. Vor allem ist es in diesem Gedankenkonstrukt wenig nachvollziehbar, warum dann die verfügbaren Daten keine höheren Rezidivraten nach Strikturoplastiken zeigen, wo das Mesenterium im Gesamten verbleibt. Derzeit laufen zwei randomisiert kontrollierte Studien, um diese Fragestellung zu untersuchen.
Bei dem häufig sehr verdicktem Mesenterium empfiehlt es sich, Ligaturen bzw. Durchstechungen bei der Absetzung zu verwenden – in weniger entzündlich veränderten Mesenterien können auch Versiegelungsgeräte eingesetzt werden (Abb. 3).
Bestehen Dysplasien oder schon ein Malignom muss onkologisch vorgegangen werden, analog dem Vorgehen beim kolorektalen bzw. Dünndarmkarzinom – d. h. radikale Resektion mit zentraler Gefäßabsetzung und Lymphknotendissektion im betroffenen Segment. Im Extremfall muss dann bei der Crohn-Kolitis sogar eine Proktokolektomie erfolgen (Karzinom bzw. Dysplasien in mehreren Segmenten bzw. nicht anastomosierbarer Darm bei Entzündung), entweder mit definitiver Stomaanlage oder im Einzelfall – sollten keine Kontraindikationen vorliegen (perianales Fistelleiden, Dünndarmbefall) – als restaurative Proktokolektomie mit ileoanaler Pouch-Anlage [7].
Anastomosentechniken: Lange „blinde Enden“ sind zu vermeiden, da im Verlauf „Blindsacksyndrome“ auftreten können
Es werden handgenähte von Stapleranastomosen unterschieden. Handgenähte Anastomosen können einreihig oder mehrreihig (in der Regel dann zweireihig), fortlaufend oder mit Einzelknopftechnik oder auch in Kombination beider Techniken angelegt werden. Die Anastomose kann als End-zu-End- (Abb. 4), Seit-zu-End- oder Seit-zu-Seit-Konfiguration angelegt werden, wobei bei letzterer Konfiguration wieder unterschiedliche Variationen möglich sind (Abb. 5).
Wir bevorzugen Option b, die sogenannte funktionelle E-E-Anastomose unter Wegstapeln der blinden Enden (Abb. 5b, 6). Option A ist im Langzeitverlauf in eigener Erfahrung problematisch, weil dadurch zum Teil über Jahre sehr lange blinde Enden entstehen und dadurch sogenannte „Blindsacksyndrome“ mit bakterieller Überwucherung und Diarrhoen auftreten können.
Schließlich muß noch auf die Strikturoplastik hingewiesen werden, die im weitesten Sinne auch als Anastomose angesehen werden kann. Hier gibt es eine Vielzahl von Möglichkeiten [8], wobei für kurze Stenosen bis maximal 10 cm die klassische Strikturoplastik nach Heinicke-Mikulicz (Längsinzision der Stenose und quere Vernähung) den Standard darstellt (Abb. 7). Für längere Stenosen bis über 50 cm scheint die Strikturoplastik nach Michelassi die beste Option (Abb. 8). Vermieden werden sollten Strikturoplastiken, die zu einem größeren Blindsack führen (führt zu Stase, bakterieller Überwucherung und damit zu Durchfällen). Strikturoplastiken können mit Einzelknopfnaht, fortlaufend, einreihig oder zweireihig angelegt werden, hierzu gibt es keine vergleichenden Studien. In der eigenen Erfahrung bevorzugen wir eine zweireihige Naht mit monofilem, resorbierbarem Faden, Stärke 4-0.
Die Datenlage zur Anastomosenkonfiguration und Anlageart bei Morbus Crohn ist widersprüchlich: Ältere Fall-Kontroll-Studien und zwei kleine randomisiert kontrollierte Studien mit inadäquatem Design suggerieren, dass gestapelte Seit-zu-Seit-Anastomosen im Vergleich zu handgenähten End-zu-End-Anastomosen niedrigere Komplikations-und Rezidivraten bedingen. Die einzige adäquat statistisch gepowerte randomisiert kontrollierte Studie aus Kanada hat allerdings keinen Unterschied finden können [9], so dass die deutsche Leitlinie explizit feststellt, dass keine Anastomosentechnik einer anderen überlegen ist. Daher bleibe es dem Chirurgen überlassen, welche Anastomosentechnik er wählt [3].
In den letzten ECCO-Leitlinien heißt es allerdings: „Wide lumen stapled ileocolic side-to-side [functional end-to-end] anastomosis is the preferred technique“ sich auf Level-1-Evidenz im Sinne eines aktuellen Cochrane-Reviews berufend [10]. Hier wird aber bedauerlicherweise nicht auf die explizite Einschränkung der positiven Aussage im besagten Review hinsichtlich der Vorteile der Klammernaht verwiesen: Ein solcher Vorteil wurde nämlich in der Subgruppe der Patienten mit Morbus Crohn nicht gefunden! In der älteren verfügbaren Metaanalyse von Simillis et al. zeigte sich beim Morbus Crohn ebenfalls kein Unterschied in der Rezidivrate und in Abhängigkeit von der Anastomosenart [11], allerdings hatten die gestapelten Patienten eine niedrigere Insuffizienzrate. Ein aktuelles, großes Audit der ESCP zur Ileozökalresektion und Hemikolektomie rechts bei Patienten mit kolorektalem Karzinom und mit Morbus Crohn fand dagegen eine statistisch höhere Rate an Anastomoseninsuffizienzen nach Staplernaht im Vergleich zur Handnaht. Zusammengefasst bleibt die Datenlage unklar, so dass die Aussage der Deutschen Leitlinie weiterhin Gültigkeit hat [3].
Kurzstreckiges Anastomosenrezidiv (weißer Pfeil) mit interenterischer Fistel (schwarzer Pfeil) bei Morbus Crohn. Zustand nach Ileozökalresektion.