Fortbildung aus CHAZ 2-2019

Anton J. Kroesen

Differenzierte Chirurgie bei Morbus Crohn

Seit der Erstbeschreibung der Ileitis terminalis im Jahre 1932 durch die Autoren Crohn, Ginzburg und Oppenheimer haben sich die Erkenntnisse zu dieser Erkrankung deutlich erweitert und die Therapie sowohl in konservativer Hinsicht als auch in der chirurgischen Herangehensweise erheblich ausdifferenziert. Crohn schloss seinen Artikel noch mit der Conclusio: „… the proper approach to a complete cure is the surgical resection.“ [4]. Die Tatsache, dass die der Erkrankung weder konservativ noch chirurgisch heilbar ist, hat diese Aussage 85 Jahre später relativiert. Neben der Problematik der fast unvermeidbar erscheinenden Erstoperation kommt das postoperative Morbus-Crohn-Rezidiv noch erschwerend hinzu. Nach den neuesten Studien beobachtet man nach fünf Jahren bereits bei 20 Prozent und nach 15 Jahren bei 49 Prozent ein reoperationspflichtiges Rezidiv [2].
 

Die hohe Rezidivhäufigkeit des Morbus Crohn erfordert beim Erst- und Rezidiveingriff eine Crohn-adaptierte minimale Chirurgie
Bei jedem operativen Schritt sollte die potentielle Zweit- oder Drittoperation bedacht werden. Hierbei müssen die Regeln der Crohn-Chirurgie beachtet werden:

• Beim Eingriff muss zunächst die Länge des gesunden Darms und das Resektionsausmaß ausgemessen sowie die Lokalisation des Crohn-Befalls im OP-Bericht festgehalten werden. Eine Einschränkung dieser Regel besteht beim Rezidiveingriff mit ausgedehnten Verwachsungen proximal des Operationsgebietes. Hier sollte eine Adhäsiolyse wegen der erhöhten Verletzungsgefahr des Darmes und der möglichen Aufhebung des etablierten Passageweges unterbleiben.
• Wie in der Multizenter-Studie von Ewe et al. nachgewiesen, besteht nach „radikaler“ Resektion mit Lymphadenektomie eine signifikant höhere Rezidivrate als nach sparsamer Resektion [5]. Das mediane rezidivfreie Intervall betrug bei „radikaler“ Resektion ohne medikamentöse Begleittherapie 15 Monate versus 36 Monate bei „nicht-radikaler“ Resektion.

Diese Ergebnisse und die aus der Literatur zitierten Untersuchungen über die Rezidivhäufigkeit unabhängig vom mikroskopischen Befall [6] sowie die Erkenntnis, dass der chirurgische Eingriff nicht zur Heilung führt, haben bei der chirurgischen Therapie des Morbus Crohn zu veränderten operationstaktischen Überlegungen geführt: Im Gegensatz zur Karzinomchirurgie des Kolons ist eine sparsame Resektion des Crohn-tragenden Darmabschnitts im makroskopisch nichterkranktem Gewebe durchzuführen. Mikroskopisch entzündungsfreie Absetzungsränder sind nicht anzustreben. Die Skelettierung erfolgt darmwandnah, eine Lymphadenektomie ist abzulehnen. Die Anastomosenart sollte entweder als Seit-zu-Seit Anastomose oder als Kono-S-Ana­stomose angelegt werden. Für die Seit-zu-Seit-Stapler-Anastomose existieren gute Daten, dass diese im Vergleich zur End-zu-End-Anastomose eine geringere Komplikationsrate aufweist [8] (Abb. 1).
Die Kono-S-Anastomose weist zum einen eine ebenfalls niedrige Anastomoseninsuffizienzrate auf, könnte aber – wenn sich die bisherigen Daten bestätigen – auch eine extrem niedrige Reoperationsrate bewirken. So lag die Zehnjahres-Reoperationsrate in einem Multizenter-Kollektiv von 144 Patienten nur bei fünf Prozent [9] (Abb. 2).

• Die „minimale Chirurgie“ des Morbus Crohn ist vor allem bei der Therapie von Strikturen angezeigt, wie sie besonders am Dünndarm häufig auftreten können. Erstmals von Lee und Papaioannou beschrieben, ist hier die Strikturoplastik das Therapiekonzept der Wahl  [11].
• Besonders beim Rezidiveingriff manifestiert sich häufig eine Stenose als Konglomerattumor. Um gesunden Darm zu erhalten, verbietet sich hier die großzügige Resektion des Konglomerattumors. Im Konglomerattumor kann sich von extern entzündete Darmwand bei allerdings gesunder Schleimhaut finden. Dieser Darmanteil muss erhalten bleiben. Daher ist es erforderlich, die betroffenen Darmabschnitte voneinander zu separieren; erst nach kompletter Präparation darf an den makroskopisch Crohn-befallenen Stellen reseziert werden (Abb. 3).

Die Fistelbildung ist eine klassische Komplikation der Crohn-Erkrankung
Fisteln. Die Fistelbildung ist eine klassische Komplikation der Crohn-Erkrankung. Im eigenen Patientenkollektiv machen sie 25,2 Prozent aller Operationsindikationen aus. Für alle Fisteln gilt als Therapieprinzip eine individuelle symptom­orientierte und differenzierte Therapie.
Enterovesikale und enterogenitale Fisteln. Die enterovesikale Fistel stellt wegen der Gefahr einer Urosepsis eine absolute Operationsindikation dar. Zur Diagnosestellung reicht einzig und allein die klinische Symptomatik in Form von Luft- oder Stuhlabgängen über die Urethra aus. Eine zusätzliche Zysto­skopie, i.-v. Pyelogramm oder Urethrographie sind überflüssig. Die operative Versorgung erfolgt durch Resektion des Morbus-Crohn-befallenen Darmsegmentes im makroskopisch Gesunden, Übernähung des Blasenwanddefekts und Anlage einer suprapubischen Harnableitung für zwei Wochen.
Die enterogenitale Fistel manifestiert sich meistens als ano- bzw. rektovaginale Fistel. Hier besteht eine Operationsindikation nur bei ausgeprägter Symptomatik in Form von regelmäßigen Stuhlabgängen über die Vagina oder erheblichem Leidensdruck der Patientinnen. Gelegentlicher transvaginaler Stuhlgang bei Diarrhoen ist keine Indikation zum operativen Vorgehen. Ein Therapieerfolg ist bei Rezidivfisteln nur unter der Voraussetzung zu erwarten, dass kein Rektum oder sonstiger schwerer Crohn-Befall im Intestinaltrakt vorliegt.
Besteht eine stark symptomatische enterovaginale Fistel, so muss in einem ersten Schritt zunächst der intestinale Crohn-Befall chirurgisch oder medikamentös behandelt und in Remission gebracht werden. Der Fistelverschluss erfolgt dann über einen transanalen myokutanen Advancement-Flap unter Ileostomaschutz. Drei Monate nach Fistelverschluss erfolgt die Ileostomarückverlagerung. Als Reserveverfahren bei Rezidiv-Fisteln hat sich die M.-gracilis-Transposition in das Septum rectovaginale bewährt. Sowohl bei den eigenen Fällen als auch in der Literatur liegt die Erfolgsrate bei 75 Prozent [10].
 

Perianale Abszesse müssen als Notfall inzidiert und drainiert werden
Interenterische Fisteln. Die häufigste Form (32,2 %) ist die interenterische Fistel. In der Regel breitet sie sich von erkranktem zu gesundem Darm aus. Die „Crohn“-ferne Einmündung wird Einschussfistel genannt. Die Indikation zur Operation sehen wir nur dann, wenn die Fistel von einer Stenose ausgeht oder zu einer Kurzdarmsymptomatik führt. Zur Therapie muss der den Fistelausgangspunkt bildende Crohn-Abschnitt sparsam reseziert werden. Es reicht dann in der Regel aus, die Einschussfistel zu exzidieren und zu übernähen.

Perianale Fisteln. Die häufigste Manifestation des fistulierenden Morbus Crohn sind perianale Fisteln. Sie treten mit einer Inzidenz zwischen 20 und 80 Prozent auf. Hier besteht für unkomplizierte Fisteln eine Spontanheilungsrate, aber auch eine hohe Rezidivrate. Außer bei Abszessen und hohen su­pralevatorischen Fistel besteht keine absolute OP-Indikation.

• Subkutane Fisteln können problemlos über einer Sonde gespalten werden.
• Supralevatorische Fisteln sollten zur Verhinderung einer Ausbreitung in das kleine Becken zunächst konservativ durch Fadendrainage behandelt werden. Die definitive chirurgische Therapie erfolgt im Intervall. Vor der Sanierung muss eine sorgfältige Evaluierung des Kontinenzorgans erfolgen (Endosonographie, Manometrie). Im Rahmen der operativen Versorgung wird von anal her eine Mukosa-Muskel-Verschiebelappenplastik angelegt. Perioperativ ist eine präoperative orthograde Darmspülung erforderlich, sowie eine fünftägige postoperative Nahrungskarenz. Eine operative Therapie hat jedoch dann eher Aussicht auf Erfolg, wenn kein weiterer Crohn-Befall des restlichen Intestinums – speziell des Rektums – vorliegt, so dass hier wie bei den vaginalen Fisteln eine präoperative Sanierung unabdingbar ist.
• Perianale Abszesse müssen als Notfall inzidiert und drainiert werden. Bei Nachweis einer transrektalen Fistelöffnung wird eine Fadendrainage eingelegt. Hier kann die Endosonographie detaillierte Auskünfte über die Lage und Ausbreitung des Abszesses geben.

Kurzstreckige Resektion ileokolische Anastomose – starke Wandverdickung gut erkennbar

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