Fortbildung aus CHAZ 2-2019
Philipp C. Manegold, Stefan Fichtner-Feigl
Morbus Crohn interdisziplinär:
Was muss der Chirurg über Biologika wissen?
Die Behandlung des Morbus Crohn beruht zumeist auf einer immunmodulatorischen oder immunsuppressiven Langzeittherapie. Durch die medikamentöse Therapie soll eine Remission der chronisch entzündlichen Darmerkrankung induziert und erhalten werden [1]. Eine primäre Operation kann jedoch bei einem lokal begrenzten Befall, zum Beispiel im Bereich der Ileozökalregion, durchgeführt werden [2]. Die Indikation zur OP bei Morbus Crohn wird jedoch oft erst bei fehlendem Ansprechen oder Versagen der immunsuppressiven Therapie und bei Komplikationen wie Strikturen, Fisteln oder Abszessen gestellt. Eine weitere OP-Indikation besteht bei einem vermuteten oder nachgewiesenen Karzinom. Notfallindikation zur OP ist die abdominelle Sepsis [3]. In Konsequenz sind dann aufgrund der immunmodulatorischen und immunsuppressiven Therapie Beeinträchtigungen der Wundheilung und im Speziellen der Anastomosenheilung im Intestinaltrakt zu befürchten. Der Chirurg ist daher gefordert, sich mit dem spezifischen Risikoprofil der immunsuppressiven Therapie der chronisch entzündlichen Darmerkrankungen auseinander zu setzen. Nötigenfalls muss er auch seine operative Strategie der bestehenden Immunsuppression sowie dem Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten individuell anpassen [4].
Mit dem ersten therapeutischen Erfolg des chimären monoklonalen Antikörpers cA2 gegen Tumor-Nekrose-Faktor-α (TNFα) vor nun über 20 Jahren, wurde die Ära der Biologika in der medikamentösen Therapie des Morbus Crohn eingeleitet [5]. Mittlerweile hat die Gruppe der immunsuppressiv wirkenden Biologika eine führende Rolle bei der Behandlung der chronisch entzündlichen Darm- sowie rheumatologischer Erkrankungen.
Biologika sind Antikörper, die durch biotechnologische Verfahren in gentechnisch veränderten Organismen hergestellt werden
Sie verändern die Immunabwehr durch spezifische Bindung und Inaktivierung von Botenstoffen und Adhäsionsmolekülen. Mit Ablauf des Patentschutzes der originären Biologika sind nun sogenannte Biosimilars erhältlich, die eine ähnliche Wirksamkeit und Verträglichkeit wie das originäre Biologikum bieten sollen. Molekulare Unterschiede der beiden Medikamentengruppen bestehen im Herstellungsprozess und in den molekularen Zuckerstrukturen [6]. Ob Biologika ohne weiteres durch Biosimilars ausgetauscht werden können, ist allerdings fraglich. Aufgrund unterschiedlicher molekularer Strukturen sind insbesondere Unterschiede in der Verträglichkeit und Immunogenität von Biologika und Biosimilars denkbar. Daten und Erfahrungen zum perioperativen Umgang mit Biosimilars liegen noch nicht vor.
Die größte klinische Erfahrung im perioperativen Umgang mit Biologika bei Morbus Crohn besteht für die anti-TNFα-Antikörper
In randomisierten Studien wurde die therapeutische Wirksamkeit des anti-TNFα-Antikörpers Infliximab hinsichtlich Induktion und Erhalt einer Remission gezeigt. In Deutschland sind zur Behandlung des Morbus Crohn die anti-TNFα-Antikörper Infliximab (Remicade), Adalimumab (Humira) und Golimumab (Simponi) zugelassen. Certolizumab pegol (Cimzia) ist zusätzlich nur in der Schweiz erhältlich. Die anti-TNFα-Antikörper sind charakterisiert durch ihren schnellen Wirkungseintritt. Sie zeichnen sich durch eine hohe Ansprechrate und Remissionsinduktion von zirka 36 bis zu 81 Prozent aus. Auch der Remissionserhalt gelingt in 40 bis 60Prozent der Fälle. Die anti-TNFα-Antikörper sind die bisher einzigen Biologika, die nachgewiesen den perianal fistelnden Morbus Crohn günstig beeinflussen [7].
Nachteilig ist eine erhöhte Rate an infektiologischen Erkrankungen. Im Vergleich zu einer immunsuppressiven Therapie mit Steroiden oder Immunmodulation etwa mit Thiopurinen wurde unter Behandlung mit anti-TNFα-Antikörper ein erhöhtes Risiko für infektiologische Erkrankungen – insbesondere Pneumonie, Weichgewebsinfekte und abdominelle Abszesse – beschrieben. Bei der Betrachtung dieser Ergebnisse ist jedoch zu berücksichtigen, dass Patienten, die eine Therapie mit anti-TNFα-Antikörper erhielten, einen deutlich schwereren Krankheitsverlauf des Morbus Crohn und eine intensivere Vorbehandlung, insbesondere mit Steroiden, zeigten. Schlussendlich sind somit insbesondere der Schweregrad der entzündlichen Aktivität des Morbus Crohn, die Therapie mit Steroiden und der Gebrauch von Opiaten mit einem erhöhten Infektrisiko vergesellschaftet [8].