Fortbildung aus CHAZ 2+3-2020
Robert Siegel, Felix Aigner
Chirurgische Therapie des Analkarzinoms
Das Analkarzinom ist mit einer Inzidenz von jährlich bis zu zwei pro 100 000 ein seltener Tumor. Allerdings wird in den letzten Dekaden eine deutliche Zunahme beobachtet, mit einer Steigerung der Inzidenz um fast drei Prozent jedes Jahr [1, 2]. Die überwiegende Mehrheit aller Analkarzinome (> 90 %) sind Plattenepithelkarzinome (squamous cell carcinoma, SCC), die zumeist mit einer Infektion durch Humane Papillomviren (HPV) assoziiert sind [3].
Das Analkarzinom wird in Tumore des Analkanals sowie Tumore des Analrandes und der perianalen Haut unterteilt
Aufgrund unterschiedlicher therapeutischer Konsequenzen sowie der prognostischen Bedeutung werden Analkarzinome in Analkanalkarzinome (ICD-10 C21) sowie Tumore des Analrandes und der perianalen Haut (ICD-10 C44.5) unterteilt. Zur Abgrenzung werden folgende Kriterien empfohlen: Analkanalkarzinome sind so tief im Analkanal gelegen, dass sie beim Spreizen der Glutealfalte nicht oder nicht vollständig zu sehen sind. Analrandkarzinome sind beim Spreizen der Glutealfalte makroskopisch vollständig sichtbar und liegen mit ihrem überwiegenden Gewebeanteil innerhalb eines Radius von fünf Zentimeter um die Linea anocutanea. Die Klassifikation mit der Beschreibung der anatomischen Ausbreitung des Analkarzinoms erfolgt entsprechend der TNM-Klassifikation nach AJCC [4](Tabelle 1).
Ein Paradigmenwechsel bei der Behandlung des Analkarzinoms erfolgte in den 1980er Jahren mit der Einführung der kombinierten Radiochemotherapie (RCT), die nach dem Erstautor der Studie Norman Nigro auch „Nigro-Schema“ genannt wird [5]. Seitdem ist die chirurgische Therapie des Analkarzinoms nur ein Baustein im Rahmen einer differenzierten interdisziplinären Tumortherapie [6]. Ein multidisziplinäres Team ist für die Diagnose und Behandlung des Analkarzinoms entscheidend. Patienten mit Analkarzinom haben meist unspezifische Beschwerden: Häufig wird über anorektalen Blutabgang berichtet, ein Teil der Patienten beschreibt Schmerzen oder das Gefühl einer anorektalen Raumforderung. Diese Symptome werden leider oft Hämorrhoiden zugeschrieben und somit die korrekte Diagnose verzögert (s. auch den Beitrag in dieser Ausgabe auf S.92). Bei der proktologischen Untersuchung ist das Analkarzinom häufig eine Blickdiagnose, entweder bei der Inspektion mit Spreizen der Nates oder in der Proktoskopie. In der prätherapeutischen Diagnostik soll sowohl zur Bestimmung der Tumorkategorie als auch zur Detektion lokoregionaler Lymphknotenmetastasen eine MRT des Beckens durchgeführt werden.
Analrandkarzinome in den Stadien I und IIa werden unter Berücksichtigung eines adäquaten Sicherheitsabstands primär chirurgisch reseziert
Frühe Stadien des Analrandkarzinoms werden analog zur Therapie von Hauttumoren primär chirurgisch behandelt. Notwendig ist bei entsprechendem Verdacht auf ein SCC des Analrandes jedoch eine differenzierte Diagnostik zum Ausschluss lokoregionärer Lymphknotenmetastasen und zum Ausschluss einer Sphinkterinfiltration. Auch bei Kontakt zum Sphincter ani externus subcutaneus bzw. enger Lagebeziehung und Mitnahme von dessen Anteilen in den Sicherheitsabstand ist die lokale Resektion gerechtfertigt. Analrandkarzinome in den Stadien I und IIa werden mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand primär exzidiert. Es wird eine weite Exzision mit mindestens 0,5 Zentimeter Sicherheitsabstand empfohlen, wobei alle Angaben zu Sicherheitsabständen nicht evidenzbasiert sind. Der Operateur muss das Präparat eindeutig markieren und der Pathologe die Schnittrandfreiheit zu allen Seiten und zur Tiefe dokumentieren (Abb. 1).
Die kombinierte Radiochemotherapie ist Goldstandard beim Analkanalkarzinom und fortgeschrittenen Tumorstadien des Analrandkarzinoms
Die kombinierte Radiochemotherapie mit 45–50,4 Gy perkutaner Radiatio und Chemotherapie mit 5-FU und Mitomycin C ist der gegenwärtige Goldstandard in der Behandlung des Plattenepithelkarzinoms des Analkanals sowie fortgeschrittener Tumorstadien des Analrandkarzinoms [7]. In Deutschland wird dabei fast ausschließlich eine intensitätsmodulierte Strahlentherapie (IMRT) angewendet, die durch bessere Anpassung des Bestrahlungsfeldes eine effektive Schonung des Dünndarms, der Harnblase und der Haut in der Leisten- und Schamregion ermöglicht. Das Bestrahlungsfeld schließt üblicherweise die Leistenregion mit ein, kann jedoch bei einem frühen Tumorstadium ohne bildgebenden Nachweis von Leistenlymphknoten ausgespart bleiben (Abb. 2).
In Einzelfällen kann bei kleinen, auf das Anoderm begrenzten, mobilen Tumoren des Analkanals auch eine lokale, sphinktererhaltende Resektion durchgeführt werden. Auch hier ist wie bei der Resektion des Analrandkarzinoms die Präparatemarkierung und Dokumentation der Schnittrandfreiheit notwendig. Bei Vorliegen einer Kontraindikation gegen die Durchführung einer primären RCT – etwa einer ausgedehnten anogenitalen Fistelung bis hin zu Kloakenbildung oder einer vorangegangenen Bestrahlung ohne entsprechende Strahlenreserve – kann auch in fortgeschrittenen Tumorstadien primär die chirurgische Therapie (abdomino-perineale Exstirpation) erfolgen.