Fortbildung aus CHAZ 3-2018
Raymund E. Horch, Aijia Cai, Nadine Suffa, Theresa Hauck, Andreas Arkudas
Die Daumensattelgelenksarthrose – eine häufige Erkrankung
Die Rhizarthrose (von griechisch „Rhiza“ = Wurzel und „Arthron“ = Gelenk) beschreibt die Arthrose des Daumensattelgelenkes und ist ein häufiges Krankheitsbild in der Handchirurgie [1]. Es handelt sich in der Regel um eine durch Verschleiß bedingte Erkrankung des Daumensattelgelenkes, die eher selten auch nach einem Trauma entstehen kann [2, 3], und die in etwa 20 bis 30 Prozent auch beidseits auftritt [4]. Relevant ist hierfür die entwicklungsgeschichtliche Einzigartigkeit der menschlichen Hand mit den zahlreichen Freiheitsgraden der Daumenbeweglichkeit und der übergroßen Repräsentanz des Daumens im motorischen Kortex. Keine andere Spezies in der Evolutionsgeschichte besitzt ein Greiforgan mit einem derart komplexen Greifrepertoire. Bereits von außen fällt auf, dass der Daumen des Menschen länger ist als der Daumen eines Primaten und das Sattelgelenk ist im Vergleich anatomisch breiter. Der Daumen besitzt als einziger Finger die Möglichkeit der kompletten Opposition für fein- und grobmotorische Bewegungen. Im Prinzip werden anthropologisch drei wesentliche Greifvarianten beschrieben. Zum einen ist dies der seitliche Zangengriff, bei dem die Spitze des Daumens gegen die Seite des Zeigefingers drückt, zum Anderen der Drei-Punkte-Feingriff, wie man beispielsweise einen Ball umgreift sowie ferner der Fünf-Punkte-Korbgriff. Dabei halten alle fünf Finger einen Gegenstand, der gleichzeitig mit allen fünf Fingern bewegt werden kann. Alle diese Bewegungen üben einen signifikanten Druck auf das Daumensattelgelenk aus, insbesondere wenn Scherkräfte dazu kommen.
Die im Krankheitsverlauf eintretende Überstreckung des Grundgelenkes mit Beugestellung des Endgelenkes ist als Forestier-Zeichen bekannt
Die Tatsache, dass Frauen (Häufigkeitsgipfel um das 50. Lebensjahr) etwa zehn bis 15mal häufiger als Männer an einer Rhizarthrose erkranken, wird gelegentlich mit der anatomischen Beobachtung begründet, dass Frauen ein kleineres Os trapezium im Verhältnis zum Os metacarpale I besitzen als Männer [5]. Interessanterweise sind Schwerstarbeiter und Handwerker seltener betroffen als Menschen mit mittlerer Beanspruchung, die aber einen häufigen Pinch- und Oppositionsgriff ausführen. Über die genaue Ätiologie existieren verschiedene Theorien [6].
Unter anderem wird eine Bandlaxizität als prädisponierender Faktor der Rhizarthrose diskutiert. Diese resultiert aus der wegen der großen Beweglichkeit des Daumens relativ schlaffen und weiten Gelenkkapsel. Die Gelenkführung ist beim Sattelgelenk daher auf zusätzliche Verstärkungsligamente angewiesen . Hierdurch kommt es aber beim Greifen leicht zu einer dorsalen Verschiebung des Os metacarpale I, die radiologisch als knöcherne Ausziehung an der Basis des 2. Metakarpalknochens gesehen werden kann. Die Knorpelkontaktflächen sind insgesamt klein und einer relativ hohen Druckbelastung ausgesetzt. Bei einer Bandlaxizität wird die Gelenkinkongruenz, die über der Daumenopposition auftritt, noch verstärkt [7]. Dies führt im Verlauf dann zur Entstehung von Knorpeldefekten. Durch zunehmende Lockerung des ulnarseitigen Kapsel- und Bandapparates entsteht dann auch eine Tonuserhöhung der Adduktionsmuskeln [8]. Im Gegensatz zu den Langfingern wird der Daumen zusätzlich durch eine Reihe von Muskeln stabilisiert (M. adductor pollicis [ADD], M. abductor pollicis brevis [APB], M. extensor pollicis longus [EPL], M. extensor pollicis brevis [EPB], M. flexor pollicis longus [FPL], M. flexor pollicis brevis [FPB], M. abductor pollicis longus [APL], M. opponens pollicis [OPP], M. interosseus dorsalis I [ID]). Bei chronischer Subluxation geraten diese Stabilisierungsmechanismen mit der Zeit in ein Ungleichgewicht. Durch diese Muskeldysbalance kommt es klinisch beim natürlichen Versuch, die Zeigefinger-Daumen-Spannweite zu erhalten, zu einer Überstreckung des Grundgelenkes und einer Beugestellung des Endgelenkes. Diese im Verlauf eintretende Fehlstellung wird Forestier-Zeichen genannt. Im Vergleich zu den idiopathischen Rhizarthrosen sind Folgeerkrankungen nach Daumenfrakturen oder entzündliche sekundäre Rhizarthrosen bei rheumatischen Erkrankungen oder Infektionen eher selten.
Diagnostische Verfahren: Der häufigste Test ist der sogenannte Grinding-Test
Typisch sind Angaben über Schmerzen im Daumensattelgelenk beim Umgreifen von Gegenständen, wie etwa Flaschen oder beim Aufdrehen von Flaschenverschlüssen. Oft sind Drehbewegungen wie der Schlüsselgriff schmerzhaft. Diese Beschwerden werden im Initialstadium durch die Instabilität ausgelöst. Im fortgeschrittenen Stadium wird die Funktionsminderung durch die Überstreckung im Metakarpophalangealgelenk I mit der Beugestellung im Interphalangealgelenk gekennzeichnet, was zu entsprechenden Einschränkungen der Handfunktion führt. Dementsprechend kann man im Rahmen der klinischen Untersuchung überprüfen, ob beim festen Umgreifen von großen Gegenständen beispielsweise eine Hyperextension im Daumensattelgelenk auftritt. Die Palpation des Daumensattelgelenkes wird als schmerzhaft angegeben, wenn der 1. Mittelhandknochen aus seiner Subluxationsstellung reponiert wird.
Der häufigste Test ist der sogenannte Grinding-Test. Dabei wird das Daumensattelgelenk durch einen axialen Druck über dem 1. Mittelhandknochen einer Drehbewegung ausgesetzt. Häufig ist dabei ein knirschendes Geräusch (Krepitation) zu bemerken. Dieser Test sollte vorsichtig ausgeführt werden, da er beim Vorliegen einer Rhizarthrose Schmerzen auslöst [9]. Eine passive Rotation des 1. Strahles mit gleichzeitigem axialem Zug wird als Distraktionstest bezeichnet und verursacht bei einer Rhizarthrose typischerweise Schmerzen. Nicht selten sind Daumensattelgelenksarthrosen mit einem Karpaltunnelsyndrom oder einer A1-Ringbandstenose vergesellschaftet. Als Differentialdiagnosen kommen daher im Wesentlichen die A1-Ringbandstenose oder eine Tendovaginitis stenosans Typ de Quervain sowie die STT-Gelenksarthrose, eine Skaphoidpseudarthrose oder einer Arthrose der Sesambeine des Daumens in Frage.