Fortbildung aus CHAZ 3-2019
Christoph Hirche, Patrick Will, Holger Engel, Christoph Köpple, Tomke Cordts, Ulrich Kneser, Emre Gazyakan
Chirurgie des sekundären Lymphödems im Stresstest von Evidenz, Konsens und Hype
Die Prävalenz des sekundären Lymphödems wird überwiegend determiniert durch onkologische Therapie (Radiatio, Lymphknotendissektion, Sentinel-Lymphknotenbiopsie), Trauma, Verbrennung oder Infektion und hat seine Ursache in einer direkten Schädigung der Lymphkollektoren, in einer Mediator-getriggerten Dilatation von Lymphkollektoren mit abnehmender Flussrate oder einer Schädigung bzw. Verlust der regionalen Lymphknotenstation [1–8]. Während sich das posttraumatische Lymphödem mit indirekter Schädigung des Lymphsystems in 30 bis 50 Prozent der Fälle durch intensive konservative Therapie zurückbilden kann, führt eine direkte Schädigung häufig zu einem persistierenden Lymphödem.
Bei der Pathogenese des sekundären Lymphödems nach lymphonodalem Eingriff (Sentinel-Lymphknoten Biopsie oder Dissektion der Lymphknotenstation) oder Strahlentherapie kommt es zu einer funktionellen Unterbrechung der Lymphbahn mit distaler Akkumulation. Nach einer Sequenz aus Dilatation und Reduktion der Flussrate in den Kollektoren erfolgt der strukturelle Umbau der Lymphkollektoren durch Fibrosierung, wodurch sie ihre Kontraktilität und Funktion verlieren. Die permanente strukturelle Veränderung mit Verlust der Kontraktilität ist ein wichtiger pathophysiologischer Schritt, der in die Entscheidungsfindung zur Durchführung von lymphovenösen Anastomosen (LVA) einfließen muss, da nur funktionelle Lymphkollektoren mit einer guten Restfunktion hierzu geeignet sind.
Beim posttraumatischen Lymphödem existiert häufig keine Unterbrechung der Lymphbahnen. Durch traumatisch-inflammatorische Dilatation der Kollektoren entsteht eine reduzierte Flussrate. Die begleitende venöse Thrombose bei rund 25 Prozent aller Traumapatienten mit Lymphödem steigert das Lymphbahn-Remodeling und die Flussrate in den Kollektoren [9].
In den Industriestaaten dürfte die Inzidenz des sekundären Lymphödems zwischen 0,13 und zwei Prozent liegen
Es wird vermutet, dass die posttraumatische Dilatation der Lymphkollektoren durch Inflammationsfaktoren vermittelt wird, die in der Traumazone durch die lokalen Veränderungen und ortsständige wie auch infiltrierte Zellen des Immunsystems aktiviert werden [3]. Es wurde gezeigt, das Lymphflüssigkeit aus inflammatorisch verändertem Gewebe hohe Spiegel an Zyto- und Chemokinen enthalten [5]. Die rhythmische Kontraktion der Lymphkapillaren, die relevant ist für den propulsiven Transport, wird durch das Vorhandensein von Häm-basierten Proteinen wie Hämoglobin, Oxyhämoglobin und Myoglobin inhibiert, wie es in der traumatisierten bzw. operierten Extremität vorkommt [1, 10].
Diese temporäre oder dauerhafte Schädigung führt zu einem Ungleichgewicht zwischen der lymphpflichtigen Last, die vor allem durch Proteine bestimmt ist, und der Transportkapazität. Die resultierende Retention führt zum klinischen Bild des Lymphödems, das die Beweglichkeit, Funktion sowie in der Folge die Lebensqualität deutlich einschränkt. Infolge der Proteinretention und der Zunahme des Gewebedrucks entsteht eine chronische Inflammation. Dies führt zu einer messbaren immunologischen Reaktion auf die Proteinakkumulation und zu einer Fibrosierung als weiteres Korrelat in der Pathologie der Stadienmigration. Klinisch manifestiert sich eine Zunahme von Volumen und Umfang der betroffenen Region bzw. Extremität, Veränderungen der Haut durch Retention der Lymphflüssigkeit (Verdickungen, Hyperkeratosen) sowie eine vermehrte lokale Infektanfälligkeit bei reduzierter Immunkompetenz [4].
Im deutschsprachigen Raum hat das sekundäre, chronische Lymphödem nach onkologischer Behandlung die größte Bedeutung für die Patienten, den Behandlungsverlauf und die Ausgaben im Gesundheitssystem. In den Industriestaaten dürfte die Inzidenz des sekundären Lymphödems zwischen 0,13 und zwei Prozent liegen. Durch das sekundäre Lymphödem in der onkologischen Therapie des Mammakarzinoms, dem häufigsten Karzinom der Frau, sowie gynäkologischen Tumoren sind Frauen mit einem Verhältnis von 4:1 bis 6:1 deutlich häufiger betroffen als Männer [11, 12]. Die Inzidenz des sekundären Lymphödems beträgt etwa fünf bis acht Prozent nach axillärer Sentinel-Lymphknotenbiopsie sowie 19 Prozent mit anschließender Axilladissektion an der oberen Extremität nach Mammakarzinom und steigt je nach Literatur auf bis zu 56 Prozent nach Bestrahlung an [13–18]. Analog zur oberen Extremität beträgt die Inzidenz für die Entwicklung eines Lymphödems an der unteren Extremität nach ilioinguinaler Dissektion und/oder Bestrahlung je nach Tumorentität und Resektionsstrategie zwischen 20 und 60 Prozent [19–21].
Die meisten Patienten mit einem Lymphödem an der unteren oder oberen Extremität erhalten durch das in Deutschland aufgebaute Netzwerk zwischen behandelnden Ärzten, Lymphfachkliniken und Lymphtherapeuten eine konservative Therapie mittels komplexer physikalischer Entstauungstherapie (KPE), die manuelle Lymphdrainage, Bewegungsübungen mit Kompression und Hautpflege inkludiert. Sie zielt auf eine Mobilisierung der im Gewebe gestauten lymphatischen Last, deren Abtransport über das Lymphgefäßsystem sowie die Lockerung von verhärtetem Gewebe (Fibrosen) [22, 23]. Außerdem gehört zur ganzheitlich-konservativen Therapie des Lymphödems die Selbstedukation des Patienten und ggf. die psychologische Betreuung.
Grundsätzlich stehen als chirurgische Therapieoptionen in der Behandlung des Lymphödems die ablativen Reduktionsverfahren (Exzision, Saugung) und die mikrochirurgischen derivativen bzw. rekonstruktiven Verfahren (mikrovaskuläre Wiederherstellung des Lymphabflusses) zur Verfügung, zu denen die lymphovenöse Anastomose (LVA), der freie vaskularisierte, Lymphknotentransfer (VLKT), die Lymphgefäßtransplantation/-transposition und die lymphatisch-venös-lymphatische Anastomosierung (LVLA) mit Venentransplantaten gehören [24–31]. Von den mikrochirurgischen derivativen bzw. rekonstruktiven Verfahren werden heutzutage weltweit am meisten die LVA und VLKT durchgeführt und im vorliegenden Artikel vorgestellt und diskutiert.
Tritt unter KPE keine Verbesserung oder eine Verschlechterung der Symptome auf, sollte die Indikation zur lympho-rekonstruktiven bzw. -derivativen Chirurgie gestellt werden
Vorbehandlung: Der erfolgreiche Abschluss der onkologischen Behandlung und ein sich anschließendes tumorfreies Intervall von mindestens sechs, besser 12 Monaten ohne Tumornachweis oder Rezidiv sollen vor Beginn der rekonstruktiven Chirurgie am Lymphgefäßsystem berücksichtigt werden. Gemäß der aktuellen S2K-Leitlinie sollte vor lympho-rekonstruktiver Therapie zunächst eine mindestens sechs Monate andauernde, lymphtherapeutisch und lymphologisch begleitete KPE durchgeführt und deren Erfolg und Chancen reevaluiert werden. Die KPE sollte grundsätzlich so früh wie möglich begonnen werden. Tritt unter KPE keine Verbesserung oder eine Verschlechterung der Symptome auf, sollte die Indikation zur Chirurgie gestellt und weiterführende Diagnostik durchgeführt werden [11, 32].
Weiterführende Diagnostik: Die weiterführende Diagnostik zielt darauf, die Lymphkollektoren und den Lymphabfluss der betroffenen Extremität (in der Regel im Vergleich zur nicht-betroffenen Gegenseite) zu evaluieren sowie den potentiellen Erfolg der Behandlung erfassen zu können. Daher soll die hier dargestellte Diagnostik auch in der postoperativen Kontrolle des Therapieerfolgs angewandt werden. Die hier genannte Nah-Infrarot-Fluoreszenzlymphangiographie wird zusätzlich intraoperativ verwendet. Hierzu gehören:
- Umfangreiche, klinisch-lymphologische Untersuchung inklusive klinischer Stadienbestimmung (Stadium 0–III),
- Duplex-Sonographie zum Ausschluss Ödem-aggravierender Erkrankungen (z.B. chronisch venöse Insuffizienz)
- MRT zur Diagnostik eines Lymphödem mit hohem Fettanteil im Rahmen der Pathogenese (z.B. für Liposuktionsverfahren nach Brorson [33, 34]) und zur Differentialdiagnostik Lipödem bei unklaren Befunden
- Lymphangiographie:
- Nah-Infrarot-Fluoreszenz-Lymphangiographie mit Indocyaningrün (ICG) und intradermal/subdermaler Tracer-Applikation (Cave: formal „off-label-use“) [32, 35–38],
- Lymphszintigraphie: kann zusätzliche relevante Informationen für die Indikationsstellung, Planung, Durchführung und Nachkontrolle zur Validierung der Therapie liefern (z.B. Transportindex), ermöglicht tiefere Erfassung von Lymphbahnen [35].
- MRT-Lymphangiographie: 3D-Verfahren mit optimierter Auflösung nach intradermal/subdermaler Tracer-Applikation von Gadolinium (Cave: formal „off-label-use“)
- Lymphödem-spezifischer Erhebungsbogen zur Messung der Lebensqualität (z.B. LYMPH-ICF-LL) [39]. Eine deutschsprachige Übersetzung und Validierung eines Lymphödem-spezifischen Lebensqualitätsbogens erfolgt derzeit und sollte aus methodischen Gründen bevorzugt werden.
Abbildung _Planung und Durchführung von lymphovenösen Anastomosen (LVA) an der rechten unteren Extremität: Übersicht zur Planung der Zugangswege (a), Darstellung des Prinzips der LVA mit Lymphkollektor (L1 distal, L1* proximal) und Vene (V1 distal, V1* proximal) vor (b) und nach (c) Anastomose. Intraoperative Fluoreszenzlymphangiographie nach Durchführung der LVA bei offenem Situs, die eine Durchgängigkeit der Anastomose (Höhe: weißer Pfeil) und einen gerichteten Abstrom in die Vene bestätigt (d).