Fortbildung aus CHAZ 3+4/2023
Ralf Wilke
Aktuelle Situation der geplanten Ambulantisierung der Viszeralchirurgie
Die Probleme der deutschen Krankenhauslandschaft sind schon lange bekannt, Lösungen wurden viele Jahre nicht angegangen oder verschleppt. Seit der allgemeinen „Ökonomisierung“ des Gesundheitswesens ist es für den betriebswirtschaftlich rentablen Betrieb eines Krankenhauses essentiell, stationäre Fälle mit kurzer Verweildauer zu generieren. Seit Einführung des DRG-Systems im Jahr 2003 ist dies eine gängige Vorgehensweise – die indes nicht überall zu einer positiven wirtschaftlichen Bilanz der beteiligten Krankenhäuser geführt hat. Eine zentrale Steuerung – sowohl des Angebots wie auch der Standorte – ist aufgrund der besonderen föderalen Strukturen hierzulande ausgeblieben. Infolgedessen konkurrieren zahlreiche Krankenhäuser miteinander – eher unter dem Gesichtspunkt der Wirtschaftlichkeit und weniger dem Gebot der Therapieverhältnismäßigkeit.
Zusätzlicher ökonomischer Druck entstand durch die Verschärfung der Mindestmengenregelungen für eine Reihe von Eingriffsarten
Eine Umgestaltung des deutschen Gesundheitswesens hin zu einer staatlichen Steuerung – wie etwa in Skandinavien – ist jedoch ausgeschlossen. Von den 1925 deutschen Krankenhäusern ist mittlerweile ein großer Teil (732 Kliniken = 38 %) in privater Trägerschaft. Hinzu kommen gemeinnützige Verbünde und eigenständige operativ tätige Praxen. Sie alle stehen in Konkurrenz zueinander und bieten größtenteils das gleiche Spektrum an. Patientinnen/Patienten mit einer Leistenhernie, können sich sowohl an einer Universitätsklinik als auch in einer Praxis operieren lassen. Zusätzlicher ökonomischer Druck entstand durch die Verschärfung der Mindestmengenregelungen für eine Reihe von Eingriffsarten, so dass kleinere Krankenhäuser nun wirtschaftlich noch abhängiger sind von den außerhalb der Mindestmengenregelung befindlichen stationären DRG. Die Auslagerung dieser Fälle in die ambulante Versorgung hat dramatische Folgen: Defizitäre Erlöse, Abbau von Krankenhausbetten mit Arbeitsplatzverlusten, Schließungen ganzer Kliniken und eine Konzentration der Fälle auf die verbleibenden Standorte. Eine ausschließlich ökonomisch motivierte Neuordnung ohne ein zentrales, steuerndes staatliches Eingreifen würde die strukturschwachen Flächenregionen unverhältnismäßig benachteiligen.
IGES-Gutachten: Ausweitung des ambulanten Katalogs ist zwingend notwendig – deutliche Schwächen im bestehenden System
Das deutsche Gesundheitssystem ist mit seiner Vielzahl an stationären Betten teuer und ineffizient. Neben dem Pflegestärkungsgesetz wurde der weitere Fokus auf eine Reformierung der Fallpauschalen gelegt. Mit dem zu Jahresbeginn 2020 in Kraft getretenen MDK-Reformgesetz wurde eine vereinfachte Sanktionierung und gestaffelte Leistungskürzung beschlossen. In einem weiteren Schritt sollte eine substantielle Erweiterung des Katalogs ambulant erbringbarer Leistungen gemäß § 115b SGB V („AOP-Katalog“) eingeführt werden. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen (GKV-SV), die Deutsche Krankenhausgesellschaft (DKG) und die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) haben daher beim IGES-Institut Berlin ein Gutachten in Auftrag gegeben, um den aktuellen Stand über ambulant durchführbare Operationen, stationsersetzende Eingriffe und stationsersetzende Behandlungen zu erheben. Ferner sollten Maßnahmen konkret benannt und dazu unterschiedliche Methoden zur Falldifferenzierung nach Schweregrad erarbeitet werden.
Das Gutachten kommt zu dem Schluss, dass eine Ausweitung des ambulanten Katalogs zwingend notwendig ist, verweist jedoch auch auf die eklatanten Schwächen des jetzigen Systems [1]. Zudem bestehe eine deutliche Unterfinanzierung in der ambulanten Vergütung und ein Versorgungsdefizit bei der „geordneten Rückführung ins häusliche Umfeld“. Andererseits gebe es systembedingt wegen der beteiligten Kostenträger und Institutionen (GKV, PKV und KBV) keinen strukturierten Datentransfer und keine verlässliche Statistik über das ambulante Operieren in Deutschland.
Geprüft wurde auch, inwieweit sich der AOP-Katalog auf bisherige stationäre Leistungen erweitern ließe. Hierzu wurden die bisherigen MDK-Prüfungsaufträge untersucht; mit dem Ergebnis, dass insbesondere bei der stationären Leistenhernienversorgung und der Cholezystektomie die meisten Anträge auf primäre Fehlbelegungen gestellt wurden. Hieraus schloss man, dass diese beiden Operationen das größte ambulante Potential bieten. Ausdrücklich wurde indes darauf hingewiesen, dass die Entscheidung für eine (mögliche) ambulante Operation durch das ärztliche Personal vor Ort gestellt werden und die Fälle eine Kontextprüfung durchlaufen sollten. So sei sichergestellt, dass es zu keiner Unterversorgung komorbider, pflegebedürftiger Patientinnen/Patienten kommt.
Regierungskommission für eine moderne und bedarfsgerechte Krankenhausversorgung
Im Dezember 2022 sind von Seiten des Bundesgesundheitsministeriums die Eckdaten einer grundlegenden Reform der Krankenhausvergütung vorgestellt worden [2]. Künftig sollen Krankenhäuser in drei konkrete Level eingeordnet und entsprechend den zugeordneten Leistungen bezahlt werden:
- Grundversorgung – medizinische und pflegerische Basisversorgung, zum Beispiel grundlegende chirurgische Eingriffe und Notfälle.
- Regel- und Schwerpunktversorgung – Krankenhäuser, die im Vergleich zur Grundversorgung noch weitere Leistungen anbieten.
- Maximalversorgung – zum Beispiel Universitätskliniken
Konkret bedeutet dies, dass ein Haus der bisherigen Grund- und Regelversorgung sich in der Stufe Ii oder In wiederfindet – mit teilweise drastischen Folgen. Das Level Ii etwa sieht nur Pflegebetten ohne Fachabteilungen vor. Die Vergütung erfolgt durch eine sachgerecht kalkulierte, degressive Tagespauschale (Tagessätze) für die Akutpflege. Die Abrechnung der ärztlichen Leistungen erfolgt nach dem EBM und der Tagespauschale nur für am Krankenhaus fest angestellte Ärzte mit Budgetdeckelung.