Fortbildung aus CHAZ 3/2021
Das stenosierende kolorektale Karzinom mit Ileus. Kann das Enterostoma die Lücke in der S3-Leitline füllen?
Norbert Runkel
Seit der Einführung strukturierter Darmkrebsvorsorgeprogramme sind stationäre Notfallbehandlungen stetig zurückgegangen, aber der Dickdarmileus scheint nicht seltener geworden zu sein. In Winnipeg, Kanada, verharrte die Ileus-Rate nach Einführung des CRC-Screenings mittels zweijährigen FOBT-Tests im Jahr 2007 über die folgenden acht Jahre hinweg bei fast fünf Prozent [1]. Drei Hauptbehandlungsoptionen – primäre Tumorresektion, Stomaanlage, endoskopisches Stenting der Tumorstenose – und eine Reihe von Neben-Optionen werden diskutiert (W Tabelle 1). Unklar ist zudem das optimale Zeitintervall zwischen primärer Deviation und sekundärer Resektion. Trotzdem befasst sich die chirurgische Forschung nur wenig mit diesem Thema und alle sechs klinischen „Trials“ und acht Metaanalysen der letzten fünf Jahre beschäftigen sich mit dem endoskopischen Kolon-Stent als „Bridge-to-Surgery“. Nur eine einzige zitierfähige Metaanalyse widmet sich einem anderen Aspekt, nämlich dem Vergleich von laparoskopischer vs. offener Notfallresektion des obstruierenden rechtsseitigen Kolonkarzinoms [2].
In internationalen Leitlinien findet sich wenig Übereinstimmung zum Management des Dickdarmileus bei linksseitigem Tumorsitz
Die deutsche S3-Leitlinie von 2019 [3], die im weiteren Verlauf zitiert wird, hält sich mit Empfehlungen zu „Notfalloperationen“ auffallend zurück und beim Vergleich von 19 Leitlinien aus verschiedenen Ländern und Kontinenten findet sich wenig Übereinstimmung zum Management des Dickdarmileus bei linksseitigem Tumorsitz [4]. Beim resektablen Karzinom empfehlen acht Leitlinien (42 %) eine primäre Operation, zwei (11 %) ein Stenting als „Bridge-to-Surgery“ und neun (47 %) eine Operation oder ein Stenting. Übereinstimmung besteht lediglich beim Vorzug von Stents in der Palliativsituation. Die große Diskrepanz der internationalen Empfehlungen hat sicherlich ihre Ursache im Mangel an soliden Studienergebnissen, aber der Leser muss die Konsentierungsprozesse und die Zusammensetzung der Leitlinienkommissionen sehr kritisch hinterfragen. Dieser Artikel versucht auf andere Weise, eine Hilfestellung für die Auswahl der besten Behandlungsoption in der individuellen Situation zu sein. Dafür werden Einflussfaktoren auf den Entscheidungsprozess identifiziert und neueste Erkenntnisse aus der Literatur berücksichtigt.
Das mehrzeitige Vorgehen mit Notfall-Stoma, elektiver Resektion unter Stomaschutz und späterer Stomarückverlagerung wurde zunehmend kritisch betrachtet
Die chirurgische Behandlung des obstruierenden Kolorektalkarzinoms bestand in der Vergangenheit in drei operativen Schritten: Notfall-Stoma, elektive Resektion unter Stomaschutz und spätere Stomarückverlagerung. Dieses mehrzeitige Vorgehen wurde in den 1990er Jahren kritisch bewertet, weil die Kurz- und onkologischen Langzeitergebnisse nach initialer Stomaanlage deutlich schlechter waren als nach einer Notfall-Resektion. Dies zeigten u. a. die eigenen Ergebnisse aus der Heidelberger Universitätsklinik bei 57 konsekutiven Kolorektalkarzinom-Patienten mit Ileus zwischen 1982 und 1988 [5]. Bei Tumoren des linken Kolons und Rektums betrug die 30-Tage-Letalität nach Stomaanlage 25 Prozent und nach primärer Resektion sechs Prozent. Weil das Langzeitüberleben Stadien-unabhängig schlechter war als das von elektiv operierten Patenten, forderten wir damals eine onkologisch-radikale Notfallresektion bei potentiell kurativer Situation.
Die Heidelberger Folgestudie schien uns recht zu geben, denn die Früh- und die Spätergebnisse besserten sich [6]. In der Periode 1988 bis 1993 (51 Patienten) stieg der Anteil an primären Resektionen auf 49 (1 Todesfall) und die Rate an initialen Stuhldeviationen fiel auf fünf (1 Todesfall), wovon zwei sekundär reseziert wurden. Der Ileus, der noch in den 1980er Jahren ein unabhängiger Prognosefaktor für das Langzeitüberleben war, verlor in den 90er Jahren seinen negativen Einfluss.
Bei stenosierendem kolorektalen Karzinom mit Ileus hilft die S3-Leitlinie im klinischen Alltag nicht weiter
Die radikal-kurative Resektion wurde zur Jahrtausendwende in den meisten Kliniken als Standardtherapie des obstruierenden Kolonkarzinoms insbesondere bei rechtsseitiger Position akzeptiert [7]. Die Ausnahme von dieser Regel blieb das Rektumkarzinom aufgrund des hohen operativen Schwierigkeitsgrades. Allerdings führt das Karzinom des mittleren und tiefen Rektums praktisch nie zum Ileus, da es sich durch andere Symptome vorher zum Erkennen gibt.
Auch in den Leitlinien der World Society of Emergency Surgery aus dem Jahr 2017 werden die primären Resektionen propagiert [8]. Als Therapie-beeinflussenden Faktoren wurden die Tumorlokalisation, der Zustand des Patienten und erst an dritter Stelle das kurative Therapieziel identifiziert. Den sehr konkreten Empfehlungen der WSES fehlt aufgrund der Dominanz von Notfallchirurgen in der Leitlinienkommission die moderne onkologische Dimension. Im Gegensatz dazu steht in der deutschen S3-Leitlinie die onkologische Sicht übermächtig im Vordergrund [3]. Das mag der Grund für die zurückhaltenden Therapie-Empfehlungen sein: Beim „stenosierendem Tumor ist das Vorgehen abhängig von der vorliegenden Situation. Nach Möglichkeit ist eine onkologische radikale Resektion entsprechend dem elektiven Vorgehen anzustreben.“ Die S3-Leitlinie ist mit der Empfehlung zum Transversostoma beim Rektumkarzinom indes sehr konkret. Weiter: „In geeignet erscheinenden Fällen kann bei einem Ileus die Einlage eines endoluminalen Stents diskutiert werden.“ Kurzum: Die S3-Leitlinie hilft im klinischen Alltag nicht weiter.
Einen praktikableren Therapiealgorithmus entwickelte das MD Anderson Cancer Center, Houston, TX, USA [9]. Darin werden für palliative, kurative und potentiell kurative Szenarien Schlüsselfaktoren für die individuelle Behandlung berücksichtigt. Ein solcher Entscheidungsprozess wird auch in diesem Manuskript verwendet. Dafür müssen als Erstes die jüngsten Entwicklungen, Prioritäten und Trends aufgedeckt werden.