Fortbildung aus CHAZ 3/2022
Minimalinvasive Ösophaguschirurgie: Erfolgsgeschichte der robotisch assistierten Ösophagusresektion
Carolina Mann, Hauke Lang, Peter P. Grimminger
Der mit Abstand häufigste Grund für eine Ösophagusresektion sind Ösophaguskarzinome. Im Jahr 2020 waren sie weltweit die siebthäufigste Krebsneuerkrankung (604 000 neue Fälle) und die sechsthäufigste durch Krebs bedingte Todesursache (544 000 Todesfälle) [1]. Plattenepithelkarzinome und Adenokarzinome sind die beiden häufigsten histologischen Subtypen. Während im asiatischen Raum vor allem Platenepithelkarzinome dominieren, steigt in der westlichen Welt die Inzidenz von Adenokarzinomen stetig an. Aufgrund des häufig fortgeschrittenen Tumorstadiums bei Erstdiagnose wurden multimodale Therapiekonzepte etabliert [2]. Neben Chemotherapie und Bestrahlung ist die Chirurgie – insbesondere im kurativen Therapiesetting – der elementare Teil der Behandlung.
Die Geschichte der minimalinvasiven Ösophagusresektion beginnt in den 1990er Jahren
Die herkömmliche onkologische Ösophagusresektion – als Zwei-Höhlen-Eingriff mit Laparotomie und Thorakotomie – geht mit hohen Morbiditäts- und Mortalitätsraten einher. Insbesondere pulmonale Komplikationen erschweren den postoperativen Verlauf. Zur Minimierung der Invasivität und Reduktion von Komplikationen nahm daher die minimalinvasive Chirurgie (MIC) Mitte der Neunziger Jahre Einzug in die Ösophaguschirurgie. Mit einer Fallserie von fünf Patienten erfolgte 1992 zunächst die Einführung der Thorakoskopie [3]. Die restliche Operation (zervikal und abdominal) wurde weiterhin offen durchgeführt – dies wird als Hybrid-Operation bezeichnet. Auch wenn die initialen Ergebnisse – insbesondere die pulmonalen Komplikationsraten – ernüchternd waren, folgten im weiteren Verlauf mehrere randomisierte Studien, die systematisch minimalinvasive Ösophagusresektionen mit offener Technik verglichen. Dabei zeigte sich: Je weniger invasiv operiert wird, desto geringer sind die postoperativen Komplikationsraten. Erste Publikationen über total minimalinvasive Ösophagusresektionen folgten relativ schnell durch Luketich et al. 1998, die erste Fallserie schloss sich 2002 an. Der daraufhin aufgesetzte multizentrische, randomisierte TIME-trial verglich bei 115 Patienten total minimalinvasive Ösophagusresektionen (MIE) mit offenen Ösophagusresektionen (OE). Es fand sich ein geringerer intraoperativer Blutverlust, eine geringere akute immunologische Reaktion, weniger postoperative pulmonale Infekte, ein kürzerer Krankenhausaufenthalt, weniger postoperative Schmerzen und eine bessere postoperative Lebensqualität bei minimalinvasiv operierten Patienten [4]. Gleichzeitig waren das Ausmaß der Lymphadenektomie, sowie das rezidivfreie Überleben dem offenen Zugang nicht unterlegen. Trotz dieser bemerkenswerten Vorteile konnte bisher keine Verringerung der Mortalität nachgewiesen werden. Der MIRO-trial von Mariette et al., der die Hybrid-Technik (abdomineller Teil laparoskopisch, thorakaler Teil offen) mit der OE verglich, zeigte ähnliche Ergebnisse [5]. Hinsichtlich eines Vorteils der MIE gegenüber der Hybrid-Operation wurde 2016 der ROMIO-trial im Vereinigten Königreich initiiert (Randomised Esophagectomy: Minimal Invasive or Open) [6].
Die MIE stellt die Chirurgin/den Chirurgen allerdings auch vor zahlreiche neue Herausforderungen. Starre Instrumente mit eingeschränktem Bewegungsradius im unflexiblen Thorax, gepaart mit limitiertem Sichtfeld verhindern insbesondere beim Erlernen der Technik eine steile Lernkurve. Bereits 2006 wurde daher eine erste Serie von robotisch-assistierten Ösophagusresektionen veröffentlicht [7]. Die robotisch-assistierte minimalinvasive Ösophagusresektion (RAMIE) erwies sich in retrospektiven Analysen als sicher und durchführbar, sie wird seither routinemäßig eingesetzt [8–10]. Im 2012 initiierten ROBOT-trial wurde RAMIE mit der offenen Ösophagusresektion verglichen: Ähnlich dem TIME-trial konnten auch hier kurzfristig intra- und postoperative Vorteile bei mindestens gleichen onkologischen Standards gezeigt werden [11]. Eine Überlegenheit von RAMIE gegenüber MIE wird aktuell in dem in Mainz initiierten ROBOT-2 trial untersucht [12].
Die OP-Indikationen erweitern sich mit zunehmender Erfahrung der Chirurgen
Mit zunehmender Weiterentwicklung der OP-Technik und Erfahrung in der minimalinvasiven Ösophaguschirurgie verbesserten sich nicht nur die postoperativen Ergebnisse, es erweiterte sich auch das Indikationsspektrum. Lokal fortgeschrittene Karzinome nach neoadjuvanter Therapie und voroperierte Patienten werden mittlerweile routinemäßig operiert. Hinzu kommen erweiterte Indikationsstellungen, wie beispielsweise Salvage-Operationen nach initial durchgeführter definitiver Radiochemotherapie, oder das individuelle chirurgische Vorgehen in der oligometastasierten Situation. Klassischerweise wird das Salvage-Konzept bei Patientinnen/Patienten mit Plattenepithelkarzinom entweder wegen eines Lokalrezidivs oder wegen eines persistierenden Tumors nach kurativ intendierter Bestrahlung (<55 Gy Gesamtdosis) eingesetzt. Zusätzlich handelt es sich häufig um Betroffene mit reduziertem Allgemeinzustand und/oder vermehrten Ko-Morbiditäten (kardial oder pulmonal). Die OP-Fähigkeit muss daher nach definitiver Radiochemotherapie sehr sorgfältig reevaluiert werden. Durch Gewebeveränderungen im Operationsgebiet, wie Verklebungen und erhöhte Vulnerabilität, stellt diese Situation den Operateur vor zusätzliche chirurgische Herausforderungen. Zwar zeigte sich auch in der Literatur ein erhöhtes Morbiditätsrisiko für Patienten nach Salvage-Operation [13], das Langzeitüberleben ist jedoch besser als mit erneuter Chemotherapie oder Bestrahlung [14]. Die robotische Assistenz (z.B. mit dem DaVinci) mit flexiblen Instrumenten und besserer Beweglichkeit ermöglicht es, schwer erreichbare Strukturen besser darzustellen und somit Schäden an umliegenden Gewebe zu reduzieren. Hinzu kommen Vorteile bei der Lymphadenektomie, die insbesondere im onkologischen Sinne entscheidend für das Überleben der Patientinnen/Patienten ist [15].