Fortbildung aus CHAZ 3/2022
Lidrekonstruktion bei Brandverletzten
Nicco Krezdorn, Peter M. Vogt
Verbrennungen im Gesicht sind eine häufige Folge von thermischen Verletzungen. Die Häufigkeit einer Verletzung der Augen bei diesen Patienten wird mit sieben bis 30 Prozent angegeben [1, 2], der vollständige primäre Verlust eines Auges ist jedoch selten [3]. Schutzmechanismen wie das Bell-Phänomen (auch palpebral-okulogyrischer Reflex genannt), Blinzelbewegungen wie auch Ausweich- und Schutzbewegungen des Kopfes und der Hände helfen, den initialen thermischen Schaden zu limitieren. Probleme durch Verbrennungen im Bereich der Augenlider entstehen zumeist nachgeschaltet – zum einen durch Kontrakturen und Deformierungen der Lider, zum anderen durch eine Verletzung der Hornhaut und den daraus folgenden sekundären Komplikationen. Dazu gehören neben Keratopathien, Infektionen wie Konjunktivitiden und Keratitiden auch das orbitale Kompartmentsyndrom. Es bestehen keine einheitlichen Empfehlungen bezüglich konservativ-prophylaktischer Maßnahmen, Ausdehnung und Zeitpunkt chirurgischer Maßnahmen sowie der Rolle des Ophthalmologen bei der Behandlung dieser Verletzungen.
Es bestehen jedoch eine Reihe von etablierten Verfahren zur Behandlung dieser teils komplexen Verletzungen [4], die im Folgenden systematisch dargestellt werden sollen.
Die Augenlider gehören zu den dünnsten Hautstellen des Körpers
Die Anatomie der Augenlider, wie auch der orbitalen Strukturen ist sehr komplex und soll hier nur auf die relevanten Aspekte reduziert werden. Die Haut der Augenlider gehört mit einer Dicke von nur 0,3–1,1 Millimeter zu den dünnsten Hautstellen des Körpers. Dementsprechend gefährdet sind die darunter liegenden relevanten Strukturen des Lidapparates. Die Lider werden anatomisch in ein äußeres sowie ein inneres Blatt unterteilt, manchmal auch in eine vordere, mittlere oder hintere Lamelle. Von außen nach innen beinhalten diese die Haut, den Lidschließer (M. orbicularis oculi), die Tarsalplatten, die Lidheber (M. levator palpebrae, der Müller’sche Muskel, der M. tarsalis) sowie die Konjunktiva.
Die Schwere thermischer Verletzungen hängt im Wesentlichen von den beiden Faktoren Temperatur und Einwirkzeit ab
In Kombination mit der direkten bzw. indirekten Exposition ergeben sich Verbrennungen unterschiedlicher Schweregrade:
- Grad 1: Rötung, keine Verletzung der Epidermis, Spontanheilung
- Grad 2a: Blasenbildung mit erhaltener Rekapillarisierung, Spontanheilung
- Grad 2b: Blasenbildung ohne Rekapillarisierung, Abheilung über Narbenbildung, ggf. operationspflichtig
- Grad 3: Escharbildung, ohne Rekapillarisierung, operationspflichtig
Durch das Fehlen von subkutanem Fettgewebe im Bereich der periorbitalen Haut führen Verbrennungen in diesem Bereich zu tieferen Schweregraden als an anderen Körperstellen bei gleicher Hitzeexposition. Grundsätzlich sind Verletzungen der Lider und nachgeschaltete Kontrakturen die häufigsten Ausprägungen, Verletzungen der Hornhaut beziehungsweise des Augapfels sind deutlich seltener [5]. Kommt es zu einer Verbrennung der Augenlider von mehr als Grad 2a ist der Lidschluss gefährdet und das Risiko von Keratopathien und sekundärer Erblindung ist erhöht. Diese Sekundärfolgen sind potentiell vermeidbar, weswegen ein adäquates Management dieser Verletzungen von Beginn an entscheidend ist.
Bereits bei Aufnahme, aber spätestens direkt im Anschluss daran, sollte eine initiale Beurteilung der Augen durch einen ophthalmologischen Facharzt erfolgen
Dies dient zum einen zur Beurteilung einer möglichen kornealen Verletzung im Rahmen des Verbrennungstraumas. Zum anderen können hiermit eventuell bei Aufnahme bereits bestehende Vorschädigungen frühzeitig diagnostiziert werden, was auch aus mediko-legaler Sicht relevant ist. Aber auch eventuell eingesprengte Fremdkörper können so frühzeitig detektiert und geborgen werden, wie auch ein okuläres Kompartment ausgeschlossen werden kann. Eine ophthalmologische Mitbeurteilung ist grundsätzlich bei allen Betroffenen empfohlen, die im Kopfbereich Zeichen einer Exposition mit Hitze, Flamme oder Rauchgas zeigen, unabhängig davon, ob die Augen direkt betroffen sind oder nicht. Versengte Wimpern können hier hinweisend sein. Brandverletzte, die eine invasive Beatmung benötigen, sind gefährdeter was langfristige Einschränkung der Sehfähigkeit betrifft [1, 6]. Gründe hierfür sind zum einen durch das generalisierte Ödem im Rahmen der Behandlung der akuten Verbrennungskrankheit zu sehen, wie auch der erschwerten Beurteilbarkeit durch Sedierung und Opiate. Zur Beurteilung der kornealen Integrität sollte eine Untersuchung mit der Spaltlampe erfolgen sowie im Idealfall mit Blaulicht und oder Fluorecein-Streifen.
Abbildung: Flow-Chart zur Versorgung von Brandverletzungen der Augenlider.