Fortbildung aus CHAZ 4-2018
Christian Heim, René Tandler, Markus Kondruweit, Michael Weyand
Chirurgische Therapiemöglichkeiten bei Herzinsuffizienz
Die chronische Herzinsuffizienz gehört in westlichen Ländern seit Jahren zu den häufigsten Ursachen für stationäre Krankenhausaufenthalte und ist angesichts der zu erwartenden demographischen Entwicklung von ganz besonderer gesellschaftlicher und ökonomischer Bedeutung. In der Bundesrepublik Deutschland steht die Herzinsuffizienz als Entlassdiagnose an erster Stelle [1]. Klinisch wird die Herzinsuffizienz definiert als ein Syndrom, das durch typische Symptome wie Luftnot, Knöchel-Ödeme und Müdigkeit gekennzeichnet ist. Pathophysiologische Ursache können kardiale Strukturdefekte und/oder Funktionsstörungen sein, die zu einer verringerten Auswurfleistung des Herzens und/oder zu erhöhten intrakardialen Drücken in Ruhe oder unter Belastung führen [2].
Typischerweise verläuft die Erkrankung über Jahre zunächst schleichend und oft symptomlos. Das erstmalige Auftreten von Symptomen der Herzinsuffizienz wird im Rahmen einer akuten Herzinsuffizienz gesehen und muss intensiv und interdisziplinär behandelt werden, um eine sich daraus entwickelnde chronische Herzinsuffizienz zu vermeiden oder zu verzögern. Leider verläuft die chronische Herzinsuffizienz progredient und meist in Stufen – es kommt zu rezidivierenden, immer häufigeren Dekompensationen und Rehospitalisierungen mit einhergehender Leistungsabnahme des Herzens. Ein charakteristischer Verlauf von akuter auf chronische Herzinsuffizienz ist in Abbildung 1 dargestellt.
Der Schweregrad der Herzinsuffizienzsymptomatik wird von der New York Heart Association (NYHA) nach der Einschränkung der physischen Aktivität in vier Stadien NYHA I–IV klassifiziert. Diese Einteilung ist auch für die Prognoseabschätzung relevant. Die neuen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) unterscheiden nun zusätzlich eine Herzinsuffizienz (HF) mit reduzierter (HRrEF), mittelgradig eingeschränkter (HFmrEF) und erhaltener (HFpEF) Ejektionsfraktion (EF) [2].
Für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz stehen interventionelle und chirurgische Therapieverfahren zur Verfügung
In früheren Studien ohne die modernen Behandlungsverfahren lag die Fünfjahres-Überlebensrate nach Erstmanifestation einer Herzinsuffizienz bei circa 50 Prozent [3]. In den letzten Jahren konnten große Erfolge in der medikamentösen Therapie erzielt werden. Für Patienten mit schwerer Herzinsuffizienz stehen zusätzlich interventionelle und chirurgische Therapieverfahren zur Verfügung. Diese Patienten sind eine besondere Herausforderung für die behandelnden Ärzte, da sie individuell und interdisziplinär behandelt werden sollten, wobei auch die Chirurgie des Herzens eine gewichtige Rolle spielt. Grundsätzlich ergibt sich eine Indikation für ein operatives Vorgehen entweder aus symptomatischer oder aus prognostischer Sicht: Elektrophysiologische Geräte können durch prophylaktischen Einsatz das Leben verlängern und durch rhythmologischen Einsatz die Herzinsuffizienzsymptome lindern. Hochrisiko-Bypass-Operationen gegebenenfalls in Kombination mit geometrischer Ventrikelchirurgie können ebenfalls das Leben verlängern und die Symptome verringern. Klappenvitien können Ursache wie Folge einer Herzinsuffizienz sein. Sowohl der Aortenklappenersatz bei hochgradigen Vitien als auch die Mitralklappenoperation bei funktionellen Mitralklappeninsuffizienzen können leitliniengerecht operativ versorgt werden. Bei terminal herzinsuffizienten Patienten kann die Herztransplantation oder die Implantation ventrikulärer Herzunterstützungssysteme (VAD) die Lebensqualität bessern und das Leben verlängern.
Bradykardien und potentiell tödliche ventrikuläre Arrhythmien können mit implantierten Aggregaten wirksam behandelt werden
Trotz Erfolgen in der medikamentösen Therapie der Herzinsuffizienz, die das Risiko für einen plötzlichen Herztod reduzieren, können Bradykardien und potentiell tödliche ventrikuläre Arrhythmien nur elektrisch, also unter Zuhilfenahme von implantierten Aggregaten wirksam behandelt werden. Ein implantierbarer Defibrillator (ICD) ist ein kleines elektrisches Gerät, das aus zwei Komponenten besteht: Eine Schockelektrode wird über eine Vene, meist die Vena subclavia, in der rechten Herzkammer verankert oder bei neueren, subkutanen Defibrillatoren (S-ICD) extravasal unter der Haut in eine Region neben dem Brustbein platziert. Durch ständige EKG-Ableitung wird hierüber ein Signal zum eigentlichen ICD-Gerät geliefert. Das Aggregat wird ähnlich wie ein herkömmlicher Herzschrittmacher subkutan oder submuskulär, meist pektoral implantiert. Werden therapiebedürftige Herzrhythmusstörungen erkannt, wird ein elektrisches Feld aufgebaut und das Herz so kardiovertiert. Bei Patienten, die bereits eine hämodynamisch relevante ventrikuläre Rhythmusstörung erlitten haben, wird nach den ESC-Leitlinien eine sekundärprophylaktische Implantation eines ICD zur Senkung des Risikos für den plötzlichen Herztod und der Gesamtmortalität empfohlen (Klasse I, Evidenzlevel A). Bei Patienten mit symptomatischer Herzinsuffizienz (NYHA II–III) und einer Ejektionsfraktion ≤ 35 % trotz optimaler Pharmakotherapie, sowie mit asymptomatischer systolischer LV-Dysfunktion (LVEF ≤ 30 %) ischämischen Ursprungs und dilatativer Kardiomyopathie, wird ebenfalls die Implantation eines ICD primärprophylaktisch empfohlen (Klasse I, Evidenzlevel A bzw. B). Ausnahme bilden Patienten mit einem frischen Myokardinfarkt, da innerhalb 40 Tagen ein ICD die Prognose in dieser Phase nicht verbessert (III A) [2]. Eine mögliche Verbesserung der Herzleistung muss nach dieser Zeit re-evaluiert werden. Für diese Patienten kommen temporär unter Umständen tragbare Defibrillatoren in Frage, die als Weste außen am Körper getragen und nicht im Brustkorb implantiert werden, um sie in dieser Phase vor malignen Herzrhythmusstörungen zu schützen.
Bei ausgewählten symptomatischen Herzinsuffizienz-Patienten (LVEF ≤ 35 % trotz optimaler medikamentöser Therapie) im Sinusrhythmus und mit Linksschenkelblock (QRS-Dauer ≥130 ms) kann die Herzleistung durch eine kardiale Resynchronisationstherapie (CRT) verbessert werden und damit Symptome sowie Mortalität verringert und die Lebensqualität verbessert werden. Hierfür werden neben dem Aggregat, das ebenfalls subkutan oder submuskulär implantiert wird, Elektrosonden in den rechten Ventrikel und im Bereich des linken Ventrikels platziert. Ein interventioneller Zugangsweg über den rechten Vorhof ist die Platzierung in Sinus coronarius, wodurch eine Stimulierung des linken Ventrikels ermöglicht wird und die Herzkammern so synchronisiert werden können. Da sich die Platzierung im Sinus coronarius oft schwierig gestaltet, ist eine epimyokardiale Sondenplatzierung über eine herzchirurgische linksanteriore Mini-Thorakotomie alternativ möglich.
Abbildung 1_Typischer Verlauf beim herzinsuffizienten Patienten