Fortbildung aus CHAZ 4-2019
Guido Baschleben
Netzassoziierte Komplikationen in der Narbenhernienchirurgie
Die Versorgung von Narben- und Bauchwandhernien gehört mit rund 130 000 Operationen/Jahr zu den häufigsten allgemeinchirurgischen Eingriffen in Deutschland [1]. Trotz der frühen Beschreibung des Einsatzes von Kunststoffnetzen durch Usher 1958 [2] sollte es bis in die Neunzigerjahre dauern, bis die netzbasierten Operationsverfahren zum Standard in der Narbenhernienchirurgie erklärt wurden [3]. Obwohl in den letzten Jahren durch die zahlreichen auf dem Markt befindlichen Netzmaterialien eine Reduktion der Rezidivrate zu verzeichnen ist, haben wir es nun mit neuen, netzassoziierten Komplikationen zu tun. Zu diesen zählen die Netzinfektion, das Auftreten von Fisteln und die Netzmigration. Eine Netzinfektion bedeutet für den betroffenen Patienten häufig eine deutliche Einschränkung der Lebensqualität. Neben einer Verlängerung des Krankenhausaufenthaltes bedingt durch notwendige Revisionseingriffe, besteht – insbesondere nach Netzexplantation – das Risiko einer erneuten Narbenhernie. Hinsichtlich der Inzidenzbetrachtung muss die Netzinfektion von der Wundinfektion getrennt werden. Der Beitrag betrachtet Ursachen, Diagnostik und Behandlungsmöglichkeiten sowie die Risikoprävention. Verschieden Operationstechniken sowie die große Diversität der eingesetzten Netzmaterialien machen eine differenzierte und systematische Betrachtungsweise allerdings nur eingeschränkt möglich.
Das hernienspezifische Grading-System beruht auf patientenabhängigen Risikofaktoren, aktueller Wundklassifikation und vormaliger Infektsituation
Die CDC-Klassifikation beschreibt alle postoperativen Infektionen innerhalb von 30 Tagen nach einem operativen Eingriff. Bei Vorhandensein von Fremdmaterial verlängert sich der Zeitraum auf ein Jahr [4]. Sie bietet eine epidemiologische Beschreibung ohne Relevanz für Diagnostik und Therapie. Daher war es notwendig, eine hernienspezifische Klassifikation von Wundereignissen (surgical site occurrences, SSO) zu erstellen. Diese sollte prädiktive, infektbegünstigende Faktoren erfassen und hieraus entsprechende therapeutische Empfehlungen zulassen. In ihrem Konsensuspapier 2010 definierte die Ventral Hernia Working Group als erste ein solches Grading-System. Dieses wurde 2012 nach erneuter Datenanalyse korrigiert. Es basiert jetzt auf den drei Säulen: Patientenabhängige Risikofaktoren, aktuelle Wundklassifikation und vormalige Infektsituation [5]. Unter den SSO werden nicht infektiöse Wundereignisse („surgical site events“ SSE) und Wundinfektionen („surgical site infections“ SSI) zusammengefasst.
Sind nur die Haut und das Subkutangewebe betroffen, wird dies als oberflächliche Infektion gewertet – wobei als Zeichen der Infektion eine der folgenden Bedingungen erfüllt sein muss: Eitrige Wundsekretion, positiver Wundabstrich, klassische Infektionszeichen mit bewusster Wundrevision und positivem Erregernachweis. Außer beim Onlay-Repair steht die Infektion nicht mit dem Netz im Zusammenhang. Am häufigsten handelt es sich hier um Infektionen mit Staphylococcus aureus, einschließlich MRSA, Enterobakterien und E. coli [6]. Eine tiefe postoperative Wundinfektion muss die tieferen Faszien- und Muskelschichten betreffen und in Zusammenhang mit der Operation oder dem Netz stehen. Eine Sonderstellung nehmen die Organinfektionen ein, die in unmittelbarem Zusammenhang mit der Operation stehen. Ein Zeitintervall zu definieren, scheint hier nicht sinnvoll, da diese sowohl als Früh- oder Spätinfektion imponieren können.
Das Auftreten von Wundkomplikationen oder -infektionen führt zu einem signifikanten Mortalitäts- und Morbiditätsanstieg
So werden in der offenen Narbenhernienchirurgie Infektionsraten bis zehn Prozent angegeben [7]. In einer Datenbankanalyse von insgesamt 25 172 eingeschlossenen Patienten konnten Koutzanis et al. die folgenden signifikanten Risikofaktoren nachweisen [8]:
- BMI >30
- Nikotinabusus
- ASA ≥3
- Verlängerte OP-Zeit
- Offener Zugang
- Stationäre Voraufnahmen
In kleineren Fallgruppen wurden ein schlecht eingestellter Diabetes mellitus, eine immunsupprimierende Therapie, chronisch obstruktive Lungenerkrankung, Patientenalter >65 Jahre und Malnutrition als ebenfalls signifikant beschrieben [9, 10].
Die Eigenschaften des eingesetzten Netzes beeinflussen wesentlich die Stärke der Fremdkörperreaktion
Inwieweit ein Kunststoffnetz das Risiko lokaler Komplikationen weiter erhöht, ist nicht eindeutig geklärt [11]. Fakt ist, das Vorhandensein eines Netzes erschwert eine suffiziente Infekttherapie – insbesondere unter dem Gesichtspunkt der Superinfektion [12].
Netzassoziierte nichtinfektiöse Komplikationen: Zu den weltweit am häufigsten eingesetzten Netzmaterialien gehören Polypropylen (PP), Polyester (Polyethylenterephalat, PET), Polyvinylidenfluorid (PVDF) und expanded Polytetrafluorethylen (ePTFE). Unmittelbar mit der Netzimplantation kommt es zur Bildung einer periimplantären Proteinmembran aus u.a. Albumin und Fibrinogen. Erst danach beginnt die immunologische Antwort, zunächst über Makrophagen, mit der adsorbierenden Schicht. Im weiteren Verlauf werden T-Lymphozyten und Fibroblasten aktiviert und es kommt zur Bildung von Frühgranulomen. Getriggert durch lokale Wachstumsfaktoren nehmen Zellproliferation und Hämatopoese zu. Am Ende dieses Prozesses steht das extrazelluläre Remodelling und damit die periimplantäre Fibrosierung.
Die Eigenschaften des eingesetzten Netzes (Material, Porengröße, Oberflächenstruktur) beeinflussen dabei wesentlich die Stärke der Fremdkörperreaktion [13]. Die hieraus resultierenden Komplikationen wie Serom, Adhäsionen und chronische Schmerzen sind patientenunabhängig. PVDF-Netze zeigen im Vergleich eine geringere inflammatorische Reaktion [14]. Generell besteht eine deutlich geringere Entzündungsreaktion beim Einsatz großporiger, leichtgewichtiger Netze [15]. Trotzdem kann diese auch noch Monate oder Jahre nach Implantation im Extremfall zur Netzmigration oder Fistelbildung führen. In Abhängigkeit von der Netzlage können sich so meshokutane, aber auch entero-meshokutane Fisteln ausbilden (Abb. 1–3).
Netzassoziierte infektiöse Komplikationen: Die Frage, welchen Einfluss das eingesetzte Fremdmaterial auf das Auftreten von Netzinfektionen hat, ist Gegenstand zahlreicher tierexperimenteller und retrospektiver Untersuchungen am Menschen. In vivo konnte im Tiermodell zum Einen gezeigt werden, dass mikroporöse Materialien (ePTFE) mit einer erhöhten Infektionsrate einhergehen. Diese ist bedingt durch die Tatsache, dass Bakterien die <10 µm Netzporen durchdringen, während die Makrophagen mit einem Durchmesser >75 µm dies nicht können [16]. Eine weitere experimentelle Arbeit untersuchte die Infektionsrate unter dem Einfluss einer Besiedlung mit dem biofilmbildenden Erreger Staphylococcus aureus. Dabei fand sich eine signifikant erhöhte bakterielle Besiedlung multifilamentärer, hydrophober Netze im Vergleich zu monofilamentären, leichtgewichtigen Netzen [17]. Die veröffentlichten Ergebnisse retrospektiver Patientenuntersuchungen sind dagegen aufgrund der Inhomogenität (kleine Fallzahlen, unterschiedliche Implantationsverfahren und Netzarten) divergent.
Abb. 1_Abszedierende meshokutane Fistel 12 Monate postoperativ.
Der laparoskopische Zugang ist mit einer statistisch nachweisbaren reduzierten Infektionsrate vergesellschaftet
Gibt es spezielle Faktoren, die eine Netzinfektion begünstigen? Bueno-Lledo et al. konnten in einer retrospektiven Untersuchung von 3470 Patienten mit stattgehabter offener Bauchwandrekonstruktion in einer multivariaten Analyse Immunsuppression, Notfalloperation und postoperative Wundinfektion als signifikante Ursachen herausarbeiten [18]. In der gleichen Arbeit wurden als Faktoren für eine nachfolgende Netzexplantation ePTFE-Netze, die Netzplatzierung in Onlay-Position sowie die gleichzeitige Enterotomie nachgewiesen. Einigkeit besteht, dass der laparoskopische Zugang mit einer statistisch nachweisbaren reduzierten Infektionsrate vergesellschaftet ist [19–21].
Für die Behandlung von Netzinfektionen liegen nur wenig systematischen Daten und evidente Therapieempfehlung vor. Die komplexeste Aufarbeitung der relevanten Literatur findet sich in den Guidelines der International Endohernia Society zur Infektbehandlung nach laparoskopischer Ventral- und Narbenhernienoperation. Aber nur die Aussagen zur geringen (1%) Infektionsrate beim laparoskopischen Vorgehen und die höhere Explantationsrate von ePTFE-Netzen befinden sich auf dem Level 1a. Die stärkste Therapieempfehlung (Grad B) besteht für die Entfernung von infizierten ePTFE-Netzen [22]. Für die offene Narbenhernienversorgung finden sich lediglich Fallserien und ein systematisches Review..