Fortbildung aus CHAZ 4-2019
Konstantinos Zarras, Jens Plambeck, Joseph Kankam
Die parastomale Hernie
Das Wort „Stoma“ (Mehrzahl = Stomata) kommt aus dem Griechischen und bedeutet „Mund“, „Öffnung“. In der Medizin wird damit eine chirurgisch angelegte „künstliche“ Öffnung am Körper bezeichnet.
Die Geschichte eines künstlich geschaffenen Ausgangs von Darm oder Harnblase (Stoma) durch die Bauchdecke geht bis in vorchristliche Zeiten zurück. Der griechische Arzt Praxagoras von Kos beschrieb im Jahre 350 v. Chr. die operative Eröffnung und Entleerung des Darmes mit anschließendem Verschluss als Therapiemethode des Ileus [27]. Der erste dokumentierte Fall einer Enterostomie erfolgte im 18. Jahrhundert. 1783 gelang die erste veröffentlichte Enterostomie an einem drei Tage alten Neugeborenen mit Analatresie. Das Kind verstarb jedoch bereits am zehnten postoperativen Tag [13]. Zehn Jahre später legte Duret bei einem drei Tage alten Säugling mit Analatresie erfolgreich eine Kolostomie in der linken Leiste an. Den Angaben zufolge erreichte dieser Patient ein Alter von 45 Jahren [26].
Der Erstbeschreiber der Ileostomie ist Baum, ein deutscher Chirurg aus Danzig, der bei einem Patienten mit einem stenosierenden Kolonkarzinom im Jahre 1879 ein endständiges Ileostoma anlegte [10]. Lauenstein entwickelte um 1888 die endständige prominente Ileostomie, wodurch eine leichtere Pflege und Versorgung des künstlichen Darmausganges möglich wurden und die bis dato störenden Hautkomplikationen wie Exkoriationen und Dermatitis aufgrund der Zusammensetzung des flüssigen Dünndarminhaltes, besser behandelt bzw. vermieden werden konnten [18]. Turnbull und Weakley beschrieben 1971 das erste doppelläufige Ileostoma im Rahmen der Behandlung eines toxischen Megakolons. Kurz danach wurden doppelläufige Ileostomata auch zur Protektion von ileorektalen Anastomosen und zur Behandlung von Darmverschlüssen eingesetzt [17]. In den Sechzigerjahren entwickelte Nils Kock aus Göteborg die kontinente Ileostomie (Kock-Pouch). Dieser Pouch wird nach Kolektomien aus dem Ileum konstruiert und durch eine Ventiltechnik abgeschlossen, so dass die Versorgung mit einem Beutel überflüssig ist und die Entleerung durch Katheterisierung erfolgt.
Trotz moderner operativer Techniken ist die Stomaanlage weiterhin mit einer erheblichen Morbidität verbunden
Die kumulativen Komplikationsraten sind in der Literatur mit bis zu 82 Prozent beschrieben [3, 11, 12, 14, 16, 19–25]. Die häufigste Komplikation nach einer Stoma-Operation ist die parastomale Hernie. Eine parastomale Hernie ist ein Bauchwandbruch, der neben (griech. para~) einem Stoma (~stomal) lokalisiert ist. Die für die Anlage des Stomas geschaffene Öffnung im Bereich der Bauchdecke stellt dabei die Bruchpforte dar, durch die sich der Bruchsack mit Darm- oder Netzanteilen vorwölbt. Da das Stoma wiederum Folge einer Operation ist, ist die parastomale Hernie eine Sonderform der Narbenhernie. Die publizierten Inzidenzraten für parastomale Hernien weisen eine hohe Schwankungsbreite auf. Gründe dafür sind am ehesten verschiedene Beobachtungszeiträume, die Art des Stomas (Ileostoma/Kolostoma, endständig/doppelläufig, Urostoma), Patientencharakteristika und die Definition einer parastomalen Hernie. Insbesondere die Einteilung und Definition der parastomalen Hernien variiert sehr. Um hier eine Vereinheitlichung zu ermöglichen, wurde 2013 von der European Hernia Society (EHS) eine Klassifikation für parastomale Hernien entwickelt. Diese definiert vier Typen von Hernien (W Tabelle 1). Hierbei wird zum einen die Größe berücksichtigt und zum anderen eine möglicherweise begleitende Narbenhernie (cIH) [40]. Diese Klassifikation findet jedoch nur selten Anwendung im klinischen Alltag.
Auch die verbesserte Diagnosestellung mit Sonographie und Computertomographien hat zu einem häufigeren Erkennen parastomaler Hernien und somit zu einem vermeintlichen Anstieg der Inzidenzrate geführt [20, 28, 29]. Insgesamt scheint die Inzidenz einer parastomalen Hernie nach Anlage eines Ileostomas niedriger zu sein als nach Anlage eines Kolostomas. Im Vergleich zu endständigen Enterostomata waren die Inzidenzraten für doppelläufige Kolostomien (0–31 %) und Ileostomien (0–6 %) niedriger [30]. Dass parastomale Hernien nach doppelläufiger Ileostomie seltener auftreten, erklärt sich auch aus der Tatsache, dass das doppelläufige Ileostoma meist mit protektiver Intention, zum Schutz einer tiefen Anastomose, angelegt und nach sechs bis 12 Wochen zurückverlegt wird.
Zwei randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) berichten eine Inzidenz von 32 bis 44 Prozent bei einer medianen Nachbeobachtungszeit von 12 Monaten [1, 2]. Zwei andere Fallserien und eine RCT berichten von einer Inzidenz zwischen 30 und 46 Prozent nach 29 bis 36 Monaten Follow-up [4, 5, 58]. Diese Zahlen beziehen sich jedoch auf Studien mit Kolostoma-Patienten; es gibt derzeit keine evidenzbasierten Daten zur Häufigkeit parastomaler Hernien bei anderen Formen von Stomata. In systematischen Reviews mit einer Nachbeobachtungszeit von sieben Jahren wurde die Inzidenz von parastomalen Hernien mit 58 Prozent angegeben [6–9].
Die Symptome einer parastomalen Hernie können sehr unterschiedlich sein – vom Symptomlosigkeit bis hin zu Schmerzen
Ursachen, die zum Entstehen einer Hernie führen können, sind Bindegewebsschwäche, eine zu große Bauchdeckeninzision, die Stomaanlage außerhalb des M. rectus abdominis oder eine frühzeitige postoperative schwere körperliche Tätigkeit. Begünstigende Faktoren sind Wundheilungsstörungen, Blutungen und Wundinfektionen, ferner ein schlechter Allgemein- und Ernährungszustand des Patienten, spezielle Erkrankungen wie Diabetes mellitus oder ein Malignom, Adipositas, Medikamente (vor allem Kortison-Präparate), langjähriger Nikotinkonsum sowie Störungen des Kollagenstoffwechsels. Eine Kombination der verschiedenen patientenbezogenen und operationstechnischen Faktoren ist nicht selten. Die Symptome einer parastomalen Hernie können sehr unterschiedlich sein und von völliger Symptomfreiheit über eine Vorwölbung bis zu Bewegungseinschränkung und Schmerzen reichen.
Die meisten Patienten mit einer asymptomatischen parastomalen Hernie und nur milden Symptomen können zunächst konservativ behandelt werden. Spezielle Bauch-/Stomagurte, Hautschutz und eine flexible Versorgung sind hilfreiche Methoden bei diesen Patienten. Es ist wichtig, dass Patienten Zugang zu Stomatherapeuten haben, da sich gezeigt hat, dass dadurch die Lebensqualität der Patienten entscheidend verbessert werden kann.
Obwohl ein relevanter Anteil parastomaler Hernien konservativ behandelt werden kann, benötigen etwa zehn bis 20 Prozent dieser Patienten im Verlauf eine chirurgische Versorgung [24]. Eine elektive Operation sollte Patienten mit Symptomen wie Schwierigkeiten bei der Abdichtung des Stomas, parastomalen Schmerzen oder einem Prolaps angeboten werden. Notfalloperationen können bei Obstruktionen, Inkarzerationen oder Strangulationen notwendig werden.
Einen Goldstandard für die operative Therapie gibt es nicht – die Entscheidung für ein Verfahren ist individuell und kann komplex sein
Aktuell existieren verschiedene chirurgische Verfahren zur Reparation einer parastomalen Hernie. Einen sogenannten Goldstandard gibt es nicht und auch die kürzlich publizierten EHS Guidelines on Prevention and Treatment of Parastomal Hernias konnten keine eindeutige Empfehlung geben [38]. Die Therapieoptionen sind im Prinzip lokale Nahtverfahren, die Stomarelokation versus Hernienreparation und Belassen des Stomas an der primären Ausleitstelle, laparoskopische Verfahren versus offen-chirurgische Verfahren, Versorgung mit oder ohne Mesh. Die Entscheidung für eines dieser Verfahren kann komplex sein. Vor einer Operation müssen die Begleiterkrankungen und die Bereitschaft des Patienten, eine entsprechende Operation zu tolerieren, berücksichtigt werden.
Abbildung 1_Parastomale Hernie
Bei der Planung muss auf mögliche Voroperationen geachtet werden, da häufig begleitende Narbenbrüche vorhanden sind. Auch die ursprüngliche Indikation für die Stomaanlage sollte einbezogen werden. Zum Beispiel sind Urostomata schwierig neu zu platzieren – es sollte daher versucht werden, eine Stomarelokation zu vermeiden. Auch die Art des Stomas, ob endständig oder doppelläufig, spielt bei der operationstechnischen Planung eine relevante Rolle. Sollte im Verlauf eine Stomarückverlagerung geplant sein, wäre dies die optimale Versorgung einer parastomalen Hernie.
Im Rahmen der Operationsplanung sollte präoperativ eine Ultraschalluntersuchung und/oder Computertomografie durchgeführt werden. Beide Untersuchungen geben entscheidende Informationen über Lage des Stomas in Bezug auf den Defekt, die Integrität der Bauchmuskulatur und Größe sowie Lage eventuell begleitender Narbenhernien, die häufig als Folge der vorangegangenen Operation mit auftreten. Zudem ist das Timing einer Operation wichtig. Nach der primären Stomaanlage sollte bei elektiver Indikation mit der Operation mindestens vier bis sechs Monate gewartet werden.