Fortbildung aus CHAZ 4-2020
Stefan Schopf, Günter Klein, Josef Hampel, Ulrich Wirth, Roland Ladurner,
Jens Werner, Martin Schardey, Klaus Hallfeldt, Elias Karakas
Endoskopische Schilddrüsenoperationen ohne sichtbare Narbe
Möglichkeiten und Limitationen
Schilddrüsenoperationen gehören zu den häufigsten Eingriffen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Die Operation betrifft überwiegend Frauen mit einer meist gutartigen Erkrankung. Der klassische Zugang nach Kocher liegt an exponierter Stelle am Hals – eine Vermeidung der Narbe ist daher für viele Patienten wünschenswert. Seit der ersten endoskopischen Schilddrüsenoperation 1997 wurden diverse alternative Zugänge entwickelt. Diese wurden entweder videoassistiert oder endoskopisch – teilweise mit Hilfe eines OP-Roboters – durchgeführt. Für den endoskopischen Zugang werden in der Regel extrazervikale Hautinzisionen durchgeführt und ein verlängerter Zugangsweg zur Schilddrüse in Kauf genommen. Durch diese Schnittführung werden sichtbare Narben vermieden.
Schilddrüsenoperationen gehören zu den häufigsten Eingriffen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie. Die Operation betrifft überwiegend Frauen mit einer meist gutartigen Erkrankung. Der klassische Zugang nach Theodor Kocher liegt an exponierter Stelle am Hals – eine Vermeidung der Narbe ist daher für viele Patienten wünschenswert (W Abb. 1a). War die Schilddrüsenchirurgie zu Lebzeiten Kochers noch lebensgefährlich, so gehört sie mittlerweile zu den besonders risikoarmen Eingriffen der Chirurgie. Die drei wichtigen Komplikationen Blutung, Recurrensparese und Hypoparathyreoidismus treten in geübter Hand mit geringem Risiko für die Patienten auf. Technische Entwicklungen wie das intraoperative Neuromonitoring, die Fluoreszenz der Nebenschilddrüsen und der Einsatz von modernen Vessel-Sealing-Instrumenten, die Erfahrung des Operateurs und die Zentrumsbildung verbessern die Ergebnisse zusätzlich. Patienten erholen sich nach einer Schilddrüsenoperation in der Regel rasch und sind früh mobil und schmerzfrei. Der Begriff der postoperativen Morbidität in der Schilddrüsenchirurgie umfasst heute auch funktionelle Beschwerden im Bereich der Halsverschiebeschichten die als „central neck discomfort“ bezeichnet werden sowie das Vorhandensein einer Narbe [1].
Seit über 20 Jahren werden videoendoskopische Operationen an der Schilddrüse durchgeführt. Die Motivation bei den in der Schilddrüsenchirurgie heutzutage akzeptablen perioperativen Risiken endoskopisch zu operieren, ist in erster Linie die anschließende ästhetische Unversehrtheit des Patienten. (W Abb. 1b). Der folgende Beitrag beschäftigt sich daher mit der Frage: Welche Möglichkeiten bietet die endoskopische Operation der Schilddrüse und wo liegen die Limitationen?
Endoskopische Operation ohne sichtbare Narbe – axillär-mamillär, retroaurikulär oder transoral
Seit der ersten endoskopischen Schilddrüsenoperation durch Hüscher 1996 [2] wurden diverse alternative Zugänge entwickelt [3]. Diese werden entweder videoassistiert oder endoskopisch – teilweise mit Hilfe eines OP-Roboters – durchgeführt. Endoskopische Operationen sind vergleichsweise anspruchsvoll. Ein verlängerter Zugangsweg zur Schilddrüse wird durch die verlagerten Inzisionen in Kauf genommen. Durch die verlagerte Schnittführung werden Narben im sichtbaren Halsbereich vermieden. Die Nachfrage nach extrazervikal-endoskopischen Zugängen ohne sichtbare Narbe im Dekolleté ist kulturell bedingt insbesondere im asiatischen Raum besonders groß. Drei grundlegende Varianten für ein endoskopisch extrazervikales Vorgehen ohne sichtbare Narbe sind der axillär-mamilläre [5], der retroaurikuläre [6–8] und der transorale Zugang [9–12].
Eine solche endoskopische Operation ist nur dann sinnvoll, wenn der Patient unbedingt eine Narbe im sichtbaren Halsbereich vermeiden will. Die medizinischen Indikationen für die endoskopische Operation sind dieselben wie für das offene Vorgehen, nämlich der Malignitätsverdacht zur histologischen Klärung und definitiven Therapie (z. B. bei follikulärer Neoplasie), die symptomatische Struma zur Kontrolle der lokalen Beschwerden und die konservativ nicht ausreichend therapierbare Überfunktion. Die nachgewiesene Malignität, bei der die alleinige Resektion thyreoidalen Gewebes ausreicht, wie beispielsweise beim MIFTC, dem mPTC, dem FTC oder dem intrathyreoidalen PTC ohne pathologische Lymphknoten, stellt keine Kontraindikation für ein endoskopisches Verfahren dar. Die alleinige Komplettierung der Gegenseite innerhalb der ersten drei Tage nach OP oder innerhalb eines beliebigen Zeitraums nach vorausgegangener retroaurikulärer Schnittführung ist endoskopisch durchführbar. Bei der Indikationsstellung gelten für ein endoskopisches Vorgehen grundsätzlich dieselben Regeln wie für die offene Schilddrüsenchirurgie.
Kontraindikationen für ein endoskopisches Vorgehen
Bei den endoskopischen Methoden ohne sichtbare Narbe sollten die Schilddrüsenvolumina je nach Methode 45 Milliliter (retroaurikulär), bzw. 100 Milliliter pro Seite (axillär-mamillär) nicht überschritten werden. Die reine transorale Operation ohne Bergeschnitt (TOETVA) erlaubt lediglich eine Lappengröße von 30 Milliliter. Patienten mit ASA 3 und 4 oder Einnahme von blutgerinnungshemmenden Medikamenten eignen sich nicht für ein endoskopisches Verfahren. Die intrathorakale Lage der Schilddrüse und die nachgewiesene Malignität, bei der eine Lymphadenektomie oder zervikoviszerale Resektion erforderlich ist, sind nicht für ein endoskopisches Vorgehen geeignet. Wird eine solche Malignität zufällig entdeckt, sollte auf ein offenes Verfahren umgestiegen werden. Ausgedehnte perithyreoidale entzündliche Verklebungen und die vorausgegangene zervikale Bestrahlung sind ebenfalls Kontraindikationen.
Erfahrungen aus den Jahren 2006 bis 2019 – EndoCATS und ABBA
In den Jahren 2006 bis 2019 haben wir im Krankenhaus Agatharied 1910 Patienten an der Schilddrüse operiert. 19 Prozent dieser Patienten (n = 363) konnten nach eigenem Wunsch auf Narbenfreiheit im Dekolleté endoskopisch versorgt werden. Der Anteil der endoskopisch versorgten Patienten nahm über die Jahre zu und erreichte in 2019 mit 27 Prozent sein Maximum (W Abb. 2).
Der Anteil des retroaurikulären Zugangs EndoCATS (endoscopic cephalic access thyroid surgery, W Abb. 3, 4) war mit 14 Prozent aller Schilddrüsenoperationen im besagten Zeitraum besonders groß. Der Zugang bietet eine hervorragende Sicht auf Nerv und Nebenschilddrüse (W Abb. 5). Die Inzision im Bereich der Haarlinie liegt etwa in Höhe des Facelift-Zugangs. Hierdurch kann die Schnittführung erweitert und größere Schilddrüsenlappen können geborgen werden. Die Bewegungsfreiheit in der Schilddrüsenloge ist allerdings durch die Single-port-Situation eingeschränkt. Das Limit der Resektatgröße liegt daher bei 45 Millilitern. Der Zugang eignet sich prinzipiell nur für Hemithyreoidektomien.
Der Anteil an axillär-mamillären Operationen (ABBA, axillary bilateral breast approach, [5], W Abb. 7) blieb über die Jahre konstant bei etwa fünf Prozent aller Patienten mit Schilddrüsenoperationen. Der Eingriff ist durch die hervorragende Angulation der Instrumente für den Operateur besonders komfortabel. Die Sicht auf die Schilddrüse entspricht der vom Kocher´schen Zugang gewohnten Ansicht. ABBA ist daher leicht erlernbar. Der ABBA-Zugang erlaubt auch die Resektion großer Strumen mit einer Lappengröße bis etwa 100 Milliliter. Eine beidseitige Resektion ist unproblematisch möglich. Der Grund für die geringe Akzeptanz bei den Patienten im benannten Zeitraum ist die Scheu vor der areolären Schnittführung.
Abbildung 1_a) Hypertrophe Narben (links) oder Keloide (rechts) nach zervikalem Zugang. b) Patientin am ersten Tag nach TOETVA (links) und TOVARA (rechts).