Fortbildung aus CHAZ 4+5/2021
MILOS- und EMILOS-Operationen bei primären Nabel- und epigastrischen Hernien
Wolfgang Reinpold, Ferdinand Köckerling
Primäre Ventralhernien sind weltweit die zweithäufigsten Hernien. In Deutschland werden jedes Jahr über 100 000 primäre Bauchwandbrüche operiert. Der aktuellen Literatur zufolge sind netzbasierte Operationstechniken mit niedrigeren Rezidivraten behaftet als Nahtverfahren [1–13]. Eine aktuelle Publikation aus dem Dänischen Hernienregister und die ersten EHS-Leitlinien zur Versorgung primärer Nabel- und epigastrischer Hernien schlussfolgerten, dass alle Herniendefekte ab einem Zentimeter Durchmesser mit einem Kunststoffnetz versorgt werden sollten [10, 14]. Eine zusätzlich zur Bauchwandhernie vorliegende Rektusdiastase ist ein Risikofaktor für Rezidive [15]. Die laparoskopische IPOM-Technik und die offene Sublay-Operation nach Rives sind weltweit noch immer die am häufigsten verwendeten Verfahren zur Versorgung primärer Bauchwand- und Narbenhernien [1–9, 11].
Die retromuskuläre/präperitoneale Netzposition ist die beste Option zur Implantation permanenter Kunststoffimplantate bei Bauchwandhernien
Während die offenen Techniken mit höheren Wundkomplikationsraten assoziiert sind [3–9, 11], hat die laparoskopische IPOM-Operation ein höheres Risiko für intraoperative Darmverletzungen, Adhäsionen, Darmverschluss und Fistelbildungen [4, 6, 11]. Trotz der Entwicklung beschichteter Kunststoffnetze, die das Risiko von Verwachsungen reduzieren sollen, ist die potentielle Gefahr durch einen dauerhaft in der Bauchhöhle verbleibenden Fremdkörper, der zudem engmaschig mit Krampen, Tackern und Nähten am schmerzempfindlichen Bauchfell befestigt werden muss, nicht gebannt [4–8, 11]. Die traumatische Netzbefestigung an der Bauchwand und dem parietalen Peritoneum erhöht das Risiko von Verwachsungen, Eingeweideverletzungen sowie Nervenschäden mit akuten und chronischen Schmerzen [4–8, 11, 16]. Gemäß aktueller Literaturevidenz ist die retromuskuläre/präperitoneale, zusammenfassend als „Sublay“ bezeichnete, Netzposition die beste Option zur Implantation von permanenten Kunststoffimplantaten bei Bauchwandhernien [7, 8, 11].
Zur Reduktion der Komplikations-, Rezidiv- und chronischen Schmerzraten bei herkömmlichen Techniken und inspiriert durch die eigenen exzellenten Ergebnisse der laparoendoskopischen Leistenbruchchirurgie haben wir bereits seit 2005 die laparoskopisch transabdominale retromuskuläre Netzhernioplastik (LTARM) mit Crossover der Mittellinie [20] und ab 2008 das MILOS/EMILOS Konzept entwickelt, dessen zusammenfassende Abkürzung E/MILOS ist [16, 22, 26, 42]. Die E/MILOS-Operation ist ein endoskopisch mini-offenes Hybridverfahren. Die endoskopisch assistierte Mini- oder Less-Open-Sublay-OP wird „MILOS“ abgekürzt. Wird nach initialer Mini-Open-Phase ein Pneumopräperitoneum angelegt und der Eingriff als endoskopische Ventralhernien-TEP fortgeführt, sprechen wir von EMILOS-Operation. Das E/MILOS-Verfahren erlaubt die minimalinvasive transherniale Implantation großer Sublay-Netze und erspart der Bauchwand ein großes Zugangstrauma [16, 22, 26, 42].
Aufgrund der Nachteile der „old ways“ und durch die vielversprechenden eigenen Ergebnisse sowie anderer Arbeitsgruppen mit den „new ways“, findet in der Bauchwandhernienchirurgie derzeit ein Paradigmenwechsel statt. Die neuen Techniken mit minimalinvasiver Sublay-Netzeinlage wie MILOS, EMILOS, eTEP, TES und LTARM sind allgemein im Aufschwung. Besonders in den USA verbreiten sich die robotischen Varianten wie TARUP, reTEP, rTARM und rTAPP zunehmend [16–38, 42]. Der folgende Beitrag stellt die Ergebnisse der E/MILOS-Technik bei primären Nabel- und epigastrischen Hernien vor.
Seit 2009 wurden alle elektiven E/MILOS-Operationen primärer Bauchwand- und epigastrischer Hernien prospektiv im Herniamed-Register dokumentiert
Alle Patienten willigten schriftlich zur Teilnahme an der Registerstudie und Meldung jeglicher Komplikationen ein [38]. Bei allen Hernien kam die EHS-Klassifikation primärer Bauchwandhernien zur Anwendung [39]. Das Ein-Jahres-Follow-up erfolgte mittels Standardfragebogen. Alle Patienten, die Komplikationen, chronische Schmerzen oder ein Rezidiv meldeten, wurden zur Nachuntersuchung eingeladen.
Ein Hautschnitt bis fünf Zentimeter Länge wurde als „mini-open“, von sechs bis zwölf Zentimeter als „less-open“ definiert. Der Hautschnitt einer E/MILOS-Operation ist maximal ein Viertel des längsten Netzdurchmessers lang. Operationen mit einer Hautschnittlänge von >12 cm wurden nicht berücksichtigt, nur primäre Bauchwandhernien der Mittellinie wurden eingeschlossen. Die technischen Details der E/MILOS-Operation sind bereits publiziert [16, 22, 26, 42]. Die Instrumente sind in Abbildung 1 abgebildet.
Eine Zusammenfassung der Operationsschritte:
- Schritt 1: Kleiner horizontaler Hautschnitt direkt über dem Zentrum des Herniendefekts. Die weitere Präparation erfolgt transhernial.
- Schritt 2: Komplette Freipräparation des Bruchsacks.
- Schritt 3: Bei Verdacht auf Verwachsungen oder eine andere intraabdomienelle Pathologie vorsichtige Eröffnung der Bauchhöhle und diagnostische Laparoskopie, Vorgehen nach Befund. Überschüssige Bruchsackanteile, die ein Risiko für einen Darmverschluss darstellen, werden reseziert.
- Schritt 4: Der Faszienrand des Herniendefekts wird dargestellt.
- Schritt 5: Das Peritoneum wird ringsherum mit einem Radius von zwei Zentimetern von der Linea alba (LA) und dem hinteren Blatt der Rektusscheide (hRSB) abgelöst. Bei weiterer lateraler Ablösung des Peritoneums vom hRSB wird das Peritoneum meist immer dünner und brüchiger und ist lateral dann keine sichere Netzbarriere für die Eingeweide. Nur in seltenen Fällen gelingt es, das intakte Peritoneum ringsherum mit weitem Radius abzulösen. In solchen Fällen ist die Eröffnung des hRSB nicht notwendig und das Netz kann präperitoneal implantiert werden.
- Schritt 6: Das hRSB wird beidseits medial inzidiert.
- Schritt 7: Die Bauchwand wird mit unterschiedlich langen, rechtwinkeligen Retraktoren angehoben. Die Präparation erfolgt ringsherum zunächst mini-offen unter direkter Sicht mit lichtarmierten laparoskopischen Instrumenten. Hierfür verwenden wir den von uns und der Fa. Richard Wolf entwickelten Endotorch™ (Abb. 1, 2). Bei eingeschränkter direkter Sicht erfolgt die Präparation endoskopisch unterstützt.
- Schritt 8: Ablösen des Peritoneums und präperitonealen Fetts von der LA. Das hRSB wird großflächig vom M. rectus abdominis (MRA) abgelöst.
- Schritt 9: Transherniale, mediale Längsinzision des hinteren Blatts der Rektusscheide in allen Quadranten entsprechend der geplanten Netzgröße.