Fortbildung aus CHAZ 4+5/2021
Reduktion der Narbenhernieninzidenz durch prophylaktische Netzimplantation nach offener Abdominalbehandlung (PROMOAT)
Sebastian Schaaf, Arnulf Willms, Christoph Güsgen, Robert Schwab
Die offene Abdominalbehandlung oder Laparostoma-Therapie besteht im programmierten Offenlassen der Abdominalfaszie nach Abschluss der Operation. [1] Im Zusammenhang mit dem Konzept der Damage-Control-Surgery besteht so bei schwerwiegenden abdominellen Erkrankungen und Verletzungen die Möglichkeit die Operationszeit zu verkürzen und die operative Traumatisierung zu verringern. Die offene Abdominalbehandlung ist zu einem festen Bestandteil der Behandlung schwerstkranker Patienten mit abdominellen Pathologien geworden und es wurde gezeigt, dass Mortalität und Morbidität damit gesenkt werden können [2].
Das primäre Behandlungsziel der offenen Abdominalbehandlung besteht in der Sanierung infektiöser oder traumatischer Foci
Weitere Kernziele sind der schnellstmögliche Wiederverschluss der Abdominalfaszie und die Prävention enteroatmosphärischer Fisteln [1]. Technisch stehen viele Varianten zur Verfügung. Eine kontinuierliche Weiterentwicklung der Verfahren war in den letzten Jahren zu beobachten und auf dem Boden wachsender Evidenz kristallisierte sich das VAWCM-Verfahren (vacuum-assisted wound closure and mesh-mediated fascial traction) als eine der besten verfügbaren Optionen heraus [3]. Die positiven Effekte von kontinuierlicher Sogbehandlung und Faszientraktion durch Implantation eines Netzes können so realisiert werden und führen zu hohen Faszienverschluss- und niedrigen Komplikationsraten [3–5]. Die Verwendung einer korrekt eingebrachten Viszeralschutzfolie/-membran ist neben einer atraumatischen Operationsweise essentiell zur Prävention enteroatmosphärischer Fisteln [6].
Dennoch führen die häufigen abdominellen Revisionsoperationen, die Wechsel der Verbandsysteme und die Anpassung der Faszientraktion unvermeidlich zu einer mechanischen Belastung und Re-Traumatisierung der Abdominalfaszie. Zusätzlich ist die Defektheilung durch die zugrundeliegende medizinische Gesamtsituation des Patienten beeinträchtigt, so dass bei Beendigung der offenen Abdominalbehandlung und Verschluss der Adbdominalfaszie (verzögerter Primärverschluss) davon auszugehen ist, dass die Faszienheilung beeinträchtigt ist.
Narbenhernien sind häufige Komplikationen nach abdominellen Eingriffen
Narbenhernien sind häufige Komplikationen nach abdominellen Eingriffen mit einer Inzidenz von drei bis 20 Prozent nach elektiven Laparotomien [7]. Die spezifischen Aspekte der Narbenhernienentwicklung nach offener Abdominalbehandlung sind nicht ausreichend untersucht. Allerdings finden sich monozentrische, retrospektive Studien, die eine deutlich höhere Narbenhernieninzidenz von 35 bis 66 Prozent nach offener Abdominalbehandlung dokumentierten [8–13]. Nicht nur aufgrund der Schmerzen, der Größenprogredienz und des Inkarzerationsrisikos ist die Entwicklung von Narbenhernien problematisch [14]. Es wurde zudem gezeigt, dass die Lebensqualität dadurch eingeschränkt ist [8]. Nicht zuletzt bedürfen Narbenhernien zum Teil komplexen Folgeeingriffen bis hin zu Bauchwandrekonstruktion, die für sich genommen den Patienten einem gesonderten Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aussetzen [15].
Die Entwicklung von Narbenhernien ist multifaktoriell bedingt, jedoch lassen sich Operations-assoziierte (bspw. Schnittführung/Zugang, Nahttechnik und -material) und Patienten-spezifische Faktoren (bspw. Übergewicht, Kortison, Aortenaneurysma) identifizieren [16, 17]. Die European Hernia Society (EHS) hat in den Leitlinien zum Bauchwandverschluss Empfehlungen gegeben, die unter anderem die Verwendung langsam-resorbierbaren Nahtmaterials und ein Verhältnis von Faden- zu Schnittlänge (suture to wound length ratio) von mindestens 4:1 vorsehen [18].
Der verzögerte Primärverschluss nach offener Abdominalbehandlung ist eine „Hochrisiko-Situation“
Ein möglicher weiterer Lösungsansatz besteht in der prophylaktischen Implantation eines Netzes zum Zeitpunkt des abdominellen Faszienverschlusses (verzögerter Primärverschluss zum Ende der offenen Abdominalbehandlung). Für elektive Laparotomien liegen hierfür bereits vielversprechende Ergebnisse vor [4, 19]. Eine kürzlich erschienene Metaanalyse bezifferte die Reduktion der Narbenhernieninzidenz auf weniger als ein Drittel (OR 0,15–0,37, p <0,01) durch dieses Vorgehen [20]. Die Ergebnisse basieren auf einer Identifikation von Hochrisikopatienten für die Entstehung von Narbenhernien anhand von Faktoren wie beispielsweise Übergewicht, Bindegewebsschwäche oder Aortenaneurysmen, Diabetes, Rauchen und Kortison-Medikation [21]. Zusammenfassend scheint es aufgrund operativ-technischer Aspekte und unmittelbaren Krankheitsgeschichte des Patienten begründet, anzunehmen, dass der verzögerte Primärverschluss nach offener Abdominalbehandlung ebenso eine „Hochrisiko-Situation“ darstellt, die die analoge Implantation eines prophylaktischen Netzes rechtfertigt [17].
Aktuell existieren keine hinreichenden Daten, um den Nutzen der prophylaktischen Netzimplantation beim Faszienverschluss nach offener Abdominalbehandlung zu beurteilen. Im Folgenden wird ein mögliches Versorgungskonzept zur Integration der prophylaktischen Netzimplantation nach offener Abdominalbehandlung vorgestellt (prophylactic onlay mesh implantation after open abdomen therapy, PROMOAT), die Ergebnisse einer kleinen Fallserie berichtet und ein Literaturüberblick gegeben.
Operationstechnik der offenen Abdominalbehandlung – Grundlage ist der „Koblenzer Algorithmus“
Grundlage für den hier vorgestellten Behandlungsalgorithmus ist der bereits 2015 publizierte „Koblenzer Algorithmus“ [5]. Das Vorgehen wurde um die prophylaktische Netzimplantation zum Zeitpunkt des verzögerten Primärverschlusses der Abdominalfaszie ergänzt (Abb. 1).
Abbildung 1_ Versorgungsalgorithmus mit prophylaktischer Netzimplantation. Sobald der verzögerte Primärverschluss möglich ist, wird dieser in konventioneller Weise durchgeführt. Ergänzt wird dies durch die Onlay-Implantation eines alloplastischen Netzes. SL : WL = Verhältnis von Faden- zu Schnittlänge (suture to wound length). Akute Phase (rot), Postaktute Phase (grün), offene Abdiominalbehandlung beendet (gelb)