Fortbildung aus CHAZ 4+5/2022
Senhance®-Robotik in der Kinderchirurgie
Ludger Staib, Jürgen Holzer, Dietmar Stephan, Robert Bergholz
Seit der Einführung der chirurgischen Robotik vor über 15 Jahren besteht zunehmend der Wunsch, Operationsroboter auch in der Kinderchirurgie einzusetzen. Kinderchirurgische Operationen sind für die Robotik prädestiniert, da hier auf kleinstem Raum mit hoher Präzision tremorfrei Eingriffe unter hoher Bildauflösung durchgeführt werden können und mit der verbesserten Ergonomie des Operierens die minimalinvasive Chirurgie weiterentwickelt wird. Allerdings waren mit den bisher verfügbaren 8-mm-Instrumenten Eingriffe in kindlichen Körperhöhlen nicht ausreichend sicher praktikabel [1]. Daher konnten robotische Operationsverfahren in der Kinderchirurgie nicht regelhaft angeboten werden [2, 3]. Bisherige Publikationen beziehen sich auf das System da Vinci (Fa. Intuitive Surgical, USA) [4].
Mit dem Senhance®-System steht nun ein zweites, besser für die Kinderchirurgie geeignetes Robotiksystem zur Verfügung
Seit 2020 steht nun für die Kinderchirurgie ein zweites, besser geeignetes Robotiksystem zur Verfügung, das Senhance®-System (Fa. Asensus Surgical, USA; früher Transenterix Inc.), das zuvor umfassend für die Erwachsenen-Chirurgie beschrieben worden war [5]. Das Senhance®-System erhielt 2016 die CE-Zulassung und 2017 die FDA-Zulassung (ausgenommen Urologie) für alle abdominal- und thoraxchirurgischen Eingriffe. Kinderchirurgisch wurde in einem avitalen Modell („box-trainer“) von Bergholz et al. gezeigt, dass mit dem Senhance®-System in einem Körpervolumen von minimal 92 Millilitern ausreichend sicher operiert werden kann [6]. Allerdings fehlten zunächst noch Studien zur generellen Durchführbarkeit und Sicherheit in der klinischen Anwendung. Daher wurde das Senhance®-System nach diesen experimentellen Vorarbeiten kinderchirurgisch bei Patientinnen und Patienten mit einem Körpergewicht von mindestens zehn Kilogramm als Post-Market-Survey-Studie eingesetzt – zuerst im November 2020 an der Universität Maastricht (Niederlande) durch Wim van Geemert, im Januar 2021 im Klinikum Esslingen durch Jürgen Holzer und im Februar 2022 im Landeskrankenhaus Feldkirch (Österreich) durch Thomas Krebs (Kinderspital St. Gallen/Schweiz), der maßgeblich an den experimentellen Vorarbeiten beteiligt war. Inzwischen konnte die Arbeitsgruppe um Krebs im Tiermodell zeigen, dass mit dem Senhance®-System mit 3-mm-Instrumenten auch bei einem Körpergewicht unter zehn Kilo ausreichend sicher und praktikabel operiert werden kann – etwa eine Ösophagus- oder eine biliodigestive Anastomose [7].
Eigenschaften des Senhance®-Systems, Trainingskonzept und Lernkurve
Das Senhance®-System ist mittlerweile in 15 Ländern verbreitet. Es kann mit drei oder vier robotischen Armen eingesetzt werden, die mit je 200 Kilogramm Gewicht relativ wuchtig erscheinend jeweils mit einer separaten Basis an den Operationstisch heranmanövriert werden (W Abb. 1). Die offene Konsole besitzt einen Infrarot-Eye-Tracker, mit dem der Operateur durch seine Blickführung die Kamera steuern kann, ohne die Robotik-Handgriffe loslassen zu müssen (W Abb. 2). Armzuteilungen, Robotereinstellungen und -geschwindigkeiten können ebenfalls über den Infrarot-Eyetracker eingestellt werden. Mono- und bipolare Instrumente können mit konventionellem Fußpedal aktiviert werden, desgleichen das 5-mm-Ultraschallmesser (Ultrasonic®, Lotus, Fa. BOWA Medical, Gomaringen/Deutschland). Das Trainingskonzept des Herstellers beinhaltet einen dreitägigen Kurs des Operateurs im Dry-Lab (2 Tage) und im Wet-Lab (1 Tag) in Mailand /Italien mit schriftlicher Prüfung. Zu den ersten Anwendungen in der Klinik sind ein versierter Robotik-Chirurg als Proctor und ein klinischer Spezialist der Firma im Operationssaal anwesend. Es können die üblichen 5-mm-Instrumente mit unbegrenzter Einsatzdauer verwendet werden, außerdem stehen für die Kinderchirurgie einmal verwendbare 3-mm-Instrumente zur Verfügung [8]. Abwinkelbare Instrumente mit sieben Freiheitsgraden werden im 10-mm-Bereich angeboten, im 5-mm-Bereich wird eine (erneute) Zulassung nach Überarbeitung der ersten Entwicklung noch in diesem Jahr erwartet [9]. Der Umgang mit dem Senhance®-System ist durch seine Ähnlichkeit mit der minimalinvasiven Chirurgie für versierte Chirurginnen und Chirurgen leicht zu erlernen, so dass die üblichen kinderchirurgischen Eingriffe in steigendem Schwierigkeitsgrad durchgeführt werden können. Nach zirka zehn bis 20 Eingriffen fühlt sich ein Operateur mit dem System sicher. Anfangs sind die Operationszeiten länger, mit zunehmender Erfahrung des Teams gleichen sich die Rüstzeiten des Systems, Armeinstellungszeiten und Konsolenzeiten des Operateurs den üblichen Zeiten bei minimalinvasiven Operationen an.
OP-Situs bei einer Senhance®-Heminephrektomie mit drei angedockten Roboterarmen. Der Arm für den Zugang im rechten Unterbauch (rechte Hand des Operateurs) arbeitet „overhead“, da er aus Platzgründen Patienten-linksseitig platziert ist, desgleichen der Arm für die linke Hand des Operateurs, bestückt mit einer monopolaren 5-mm-Maryland-Klemme. Der Kameraarm wurde Patienten-rechtsseitig platziert (10 mm 3D-Olympus-Endoeye®).