Fortbildung aus CHAZ 5-2017
Ralf Michael Wilke, Wolfgang Reinpold
MILOS-Technik der Bauchdecke: Welche Patienten davon profitieren
Viel wurde in den vergangenen Jahren über die besten Operationstechniken zur Versorgung von Bauchdeckenhernien diskutiert und publiziert. Im Vordergrund stehen wichtige Therapieziele wie die Verbesserung der Lebensqualität, Symptomfreiheit, dauerhafte Wiederherstellung der Morphologie und Funktion der Bauchdecke samt entsprechender Kosmetik. Diese Ziele müssen in Einklang gebracht werden mit den allgemeinen chirurgischen Kriterien einer möglichst geringen postoperativen Komplikationsrate und dem langjährigen rezidivfreien Intervall. Allgemeiner Konsens ist die unterstützende Unterfütterung mit Kunststoffmaterialien, neuerdings auch mit resorbierbaren Biomaterialien, die sich in Narbengewebe umwandeln sollen. Der alleinige Verschluss der Bruchlücke führt zu keinem dauerhaft zufriedenstellenden Ergebnis und ist nach heutiger Evidenzlage nicht mehr haltbar.
Größte Nachteile der retromuskulären Sublay-Reparation sind die intraperitoneale Netzlage und die teils schmerzhafte Fixation der Netze
Lange Zeit galt die retromuskuläre Sublay-Reparation als Maß aller Dinge in Hinblick auf Rezidivfreiheit und physiologische Rekonstruktion [1]. Im Zuge der Vereinfachung vieler operativer Techniken und dem allgemeinen Trend hin zu minimal-invasiven Eingriffen hatte die IPOM-Reparation zunehmend an Bedeutung gewonnen. Sie beinhaltet keine Rekonstruktion der Bauchdecke, vielmehr erfolgt eine alleinige Überbrückung des Defektes mit einem möglichst großen, intraperitoneal gelegenen Kunststoffnetz [2]. Vorteil dieser Methode war weniger die morphologische Rekonstruktion, als vielmehr die geringe perioperative Morbidität, die zu einer weiten Verbreitung der Methode geführt hatte. Auch wenn die Rezidivraten mit den konventionellen Methoden vergleichbar sind, so profitierten eher die Patienten mit dem vorrangigen Ziel der alleinigen Symptombehebung einer Hernie. Hier gibt es exzellente Daten, bestes Beispiel ist die parastomale Hernienversorgung [3]. Größte Nachteile ist die intraperitoneale Netzlage und die teils schmerzhafte Fixation der Netze, die den Bewegungsumfang der Betroffenen erheblich einschränken können. Jüngere, körperlich aktive und gesunde Patienten profitieren daher mehr vom Prinzip der Wiederherstellung der Anatomie und dem funktionellen Erhalt der Bauchwand [4]. Weist diese Patientengruppe eine versorgungspflichtige Hernie auf, so sollten die morphologische nerven- und gefäßschonende Rekonstruktion sowie die extraperitoneale Netzaugmentation als Verstärkung der geschaffenen Reparation im Vordergrund stehen. Jedoch haben die konventionellen Methoden bislang nach wie vor den Nachteil der höheren Wundkomplikationsrate [5].
Aus diesem Dilemma heraus wurde die MILOS-Methode (mini/less open sublay) entwickelt, welche die Vorzüge der laparoskopischen Chirurgie mit denen der konventionellen Methoden kombiniert: Minimales Weichteiltrauma mit anatomiegerechter Rekonstruktion und extraperitonealer Netzlage. Vorteil dieser erstmals von Wolfgang Reinpold vorgestellten Technik ist die Möglichkeit, auch größere Hernien anatomiegerecht zu versorgen, ohne den Zugangsweg nennenswert zu erweitern.
Wie die MILOS-Methode funktioniert
Zunächst sollte eine perioperative Antibiotikagabe erfolgen. Als Zugangsweg dient eine etwa fünf Zentimeter lange supraumbilikale Inzision. Zunächst wird die Faszie dargestellt und dann das hintere Rektusscheidenblatt eröffnet. Von da aus erfolgt die weitere Separation nach kranial mit Darstellung von Bruchsack und Peritoneum. Der intraabdominelle Raum wird nach Möglichkeit nicht eröffnet. Nun wird ein selbsthaltendes Sperrsystem (Ulmer Haken) eingebracht und endoskopisch assistiert die weitere Präparation vorgenommen (Abb. 1, 2). Am Rand der Bruchpforte werden zunächst auf beiden Seiten die Rektusscheiden weiter eröffnet, so dass der Muskelkörper vom hinteren Faszienblatt gelöst werden kann. Die endoskopische Sicht hilft bei der anatomiegerechten Schonung der A. und V. epigastricae und den Nervenstrukturen. Die Präparation sollte jeweils mindestens sechs Zentimeter nach lateral reichen. Proximal endet die Präparation der hinteren Rektusscheide weiter kranial (etwa 5–6 cm), um auch hier die spätere Überlappung des Netzes zu gewährleisten. Im subxiphoidalen Bereich formt das Lig. falciforme das typische „Fatty Triangle“. Im suprapubischen Bereich wird die Präparation zwischen Harnblase und Symphyse abschließend ausgeweitet. Bei ausreichender Präparation kann nun das hintere Rektusscheidenblatt in „Small bites“-Technik verschlossen werden.