Fortbildung aus CHAZ 5-2018
Andreas Koch
Das Konzept des Re-Inforced Shouldice zur Reparation der Inguinalhernie
In den letzten Jahren verstärkte sich die Diskussion über patientenindividualisierte Therapie zur Versorgung der Inguinalhernie. Das geflügelte Wort auf allen Kongressen ist „tailored approach“ – letztendlich findet sich eine Empfehlung zur individualisierten Therapie auch in den Guidelines der HerniaSurge-Gruppe. Was und wie soll individualisiert werden. Die Leitlinien empfehlen eine Netzreparation bei jedem Patienten über 18 Jahre, unabhängig von Größe und Lokalisation der Hernie und dies möglichst auf laparoskopischem Wege. Bei der Frau wird wegen des Risikos eines femoralen Rezidives grundsätzlich ein laparoskopisch präperitoneales Verfahren empfohlen. Sind netzfreie Verfahren noch erlaubt? Nach HerniaSurge kann auch eine Shouldice-Reparation durchgeführt werden – vorausgesetzt man hat den Patienten über alle Verfahren aufgeklärt und er wünscht ohne Netz operiert zu werden.
Es scheint ihn doch noch zu geben, den Platz für netzfreie Verfahren
Studien Netz vs. Naht haben in ihrem Design Risikofaktoren wie Rauchen, positive Familienanamnese, Herniengröße und Lokalisation sowie Expertise des Operateurs auf der Nahtseite beachtet, so dass die absolutistische Aussage „Netz ist besser als Naht“ so nicht richtig sein kann. Aus den Daten der Shouldice-Klinik sowie epidemiologischen Erhebungen aus der Region Toronto ist bekannt, das niedrige Rezidivraten auch mit der Shouldice-Technik erreicht werden können. Dies bestätigte sich auch in der Analyse der Herniamed-Daten [1], wo gezeigt werden konnte, dass bei jungen, gesunden Patienten mit kleineren Hernien gleiche oder bessere Ergebnisse gegenüber TEP, TAPP und Lichtenstein erzielt werden können. Zumindest beim Rezidiv gab es im Follow-up keine Unterschiede. In der Literatur und den Herniamed-Daten finden sich zudem Hinweise, dass die anteriore Netzlage beim Lichtenstein ein höheres Risiko für die Entwicklung chronischer Leistenschmerzen aufweist.
Es stellen sich also folgende Kernfragen:
- Wie finde ich als Chirurg Zugang zu einem auch intraoperativ möglichen individualisierten Konzept?
- Welchen Zugangsweg benötige ich dafür?
- Gibt es Alternativen zwischen netzfreiem Verfahren und permanenter Netzimplantation?
- Sollten Frauen keinem individualisierten Konzept zugeführt werden?
Das Konzept lässt ein sowohl prä- als auch intraoperatives Tailoring zu
Vor den genannten Hintergründen wurde ein Konzept erstellt, welches ein sowohl prä- als auch intraoperatives Tailoring zulässt. Kern des Vorgehens ist eine präoperative Risikoeinschätzung für die Aufklärung des Patienten und seitens der Operationstechnik immer eine anatomische Rekonstruktion der Leistenkanalhinterwand in Shouldice-Technik anzustreben. Präoperativ erfolgt eine Risikostratifizierung nach folgenden Kriterien:
- Alter, Raucher, Familien- und Eigenanamnese hinsichtlich Hernien, Herniengröße und – wenn feststellbar – Lokalisation.
- Beim Vorliegen einer Femoralhernie wird prinzipiell ein präperitoneales Netzverfahren empfohlen und über die offene und laparoskopische Möglichkeit aufgeklärt.
- Bestehen zwei oder mehr Risikofaktoren (Alter >55 Jahre, Raucher, positive Familienanamnese, Typ-III-Hernie, mediale Hernie) so wird ein Netzverfahren empfohlen, in der Regel permanentes präperitoneales Netz.
- Finden sich weniger als zwei Risikofaktoren, wird zusätzlich über die Möglichkeit einer präperitonealen Augmentation mit einem langzeitresorbierbaren Netz aufgeklärt.
- Bei jungen und gesunden Patienten mit kleinen, meist lateralen Hernien wird primär über ein Nahtverfahren (Shouldice) aufgeklärt mit der Möglichkeit der intraoperativen Entscheidung zur Netzaugmentation.