Fortbildung aus CHAZ 5-2018
Benjamin Nickel, Barbara Kraft
Die »schwierige TAPP« im Hernienzentrum
In der eigenen Klinik ist die TAPP-Technik (transabdomineller präperitonealer Patch) der Standardeingriff zur Sanierung nahezu aller Inguinal-, Skrotal- und Femoralhernien. Auch für die inkarzerierten Befunde ist sie ein optimaler Eingriff, weil mit der Laparoskopie das Inkarzerat suffizient beurteilt werden kann. Auch intraoperative Zufallsbefunde erschließen sich bei der TAPP erst durch die laparoskopische Sichtweise, beispielsweise peritoneale Inklusionszysten am Samenstrang [1]. Auch für komplexe Herniensituationen bietet sich die TAPP an; jedoch kann die Präparation insbesondere durch eine vorangegangene Prostatektomie, eine komplexe Rezidivhernie mit Zustand nach Netzimplantation sowie monströse Skrotalhernien erheblich erschwert sein. Die TAPP-Reparation bei Rezidivhernie nach posteriorer Voroperation ist möglich, jedoch technisch sehr anspruchsvoll und mit längerer Operationszeit und höherer Morbidität verbunden. Die Re-TAPP sollte dem Spezialisten im Hernienzentrum vorbehalten bleiben; weitere Rezidive werden bei richtiger Technik nur sehr selten beobachtet.
Auf die Problematik der „schwierigen TAPP“ und die anspruchsvolle operative Versorgung komplexer Hernien im Bereich der inguinalen und femoralen Bruchpforte soll im Folgenden näher eingegangen werden. Allen operativen Maßnahmen voran geht die korrekte Indikationsstellung, wobei der Leitsatz „Ein Leistenbruch macht selten bis keine Schmerzen!“ immer im Hinterkopf bleiben sollte. Unverzichtbar ist die präoperative manuelle Befunderhebung in der Sprechstunde durch einen erfahrenen Untersucher (in der eigenen Klinik Herniensprechstunde durch Oberärzte) sowie eine präoperative Untersuchung durch den Operateur selbst. Die Sonographie ist notwendig bei nicht eindeutigem Tastbefund und sollte im Seitenvergleich unter Valsalva-Manöver und in Atemruhelage durchgeführt werden. Die präoperative Untersuchung wird nur selten ergänzt durch die pelvine MRT, die jedoch auch in der dynamischen Untersuchung gelegentlich nur begrenzt aussagekräftig ist.
Bei der Rezidivhernie können die teilweise derb vernarbten Netzanteile die Präparation deutlich erschweren
Die „ideale“ Indikation zur Versorgung einer inguinalen Rezidivhernie im TAPP-Verfahren ist das Hernienrezidiv nach anteriorer Versorgung ohne Netzimplantation (beispielsweise Shouldice-OP), weil hier meist die geplante präperitoneale Reparationsebene unberührt vom Voreingriff ist. Der Schwierigkeitsgrad dieser Operation ist nahezu identisch zur TAPP-Operation bei einer Primärhernie. Vorteilhaft ist die Detektion aller Schwachstellen (14 % der Patienten weisen mehr als eine Bruchlücke auf), zusätzlich können Inkarzerationen oder Begleithernien suffizient beurteilt werden.
Bei der Rezidivhernie nach anteriorer Reparation mit erfolgter Netzimplantation sind Vernarbungen in der geplanten Reparationsebene gelegentlich sowie bei der Rezidivhernie nach posteriorer Reparation regelhaft vorhanden; zusätzlich können die teilweise derb vernarbten Netzanteile die Präparation deutlich erschweren. Beim Hernienrezidiv nach vorangegangener Netzimplantation handelt es sich meist um einen technischen Fehler der Primäroperation, wobei häufig ein Missverhältnis von Defekt- und Netzgröße zugrunde liegt: Oft findet sich ein zu kleines Netz oder eine ungenügende mediale oder laterale Dissektion der Bruchlücken. Bei großen Bruchlücken ist eine Abweichung von der Standardnetzgröße (in der eigenen Klinik Mindestgröße 10 × 15 cm) erforderlich, um ein ausreichendes Overlapping zu gewährleisten.
Die Inspektion aller Bruchpforten ist zwingend notwendig
Ein weiterer, häufiger technischer Fehler ist die fehlende Identifikation eines zusätzlichen Defekts im Rahmen der Primäroperation bei kombinierten Hernien; ebenso kann ein übersehenes Lipom des Funiculus spermaticus im Sinne einer lateralen Hernie ein Rezidiv der Pseudorezidiv vortäuschen, so dass obligat die Inspektion aller Bruchpforten (medial, lateral, femoral, obtural) zu erfolgen hat. Auch die Implantation eines geschlitzten Netzes kann zur sogenannten „Keyhole“-Hernie bei ungenügendem Schlitzverschluss führen; wir vermeiden daher die Verwendung von geschlitzten Netzen. Ein weiterer Risikofaktor für die Entwicklung eines Hernienrezidivs ist die ungenügende Parietalisierung: Häufig ist dann die dorsale Netzluxation bei ungenügender lateraler Präparation vor dem Psoasmuskel zu finden.
Wie auch bei der „unkomplizierten“ TAPP oder jeder anderen Variante der laparoskopischen Hernioplastik sind insbesondere die atraumatische Präparation, die weite Parietalisierung des peritonealen Umschlags (Grenzlinie zwischen Peritoneum und präperitonealem Raum) nach dorsal, die falten- und spannungsfreie Netzplatzierung mit Einhaltung der Overlap-Kriterien sowie die Verwendung eines ungeschlitzten Netzes ausschlaggebend für eine niedrige Rezidivrate (in der eigenen Klinik unter 1 % bei Rezidivhernien).