Fortbildung aus CHAZ 5-2019
Raymund E. Horch, Nadine Suffa
Therapie der chronischen Daumeninstabilität (»Wackeldaumen«) nach ulnarer Seitenbandruptur
Weil der menschliche Daumen mit den vielen Freiheitsgraden und der dadurch möglichen enormen Funktionalität besonders im Metakarpophalangealgelenk auch für Verletzungen recht anfällig ist, wirken sich Folgeschäden nach einer Verletzung im alltäglichen Gebrauch auch entsprechend stark aus [1]. Diagnostik und Therapie der häufigen ulnaren Seitenbandruptur (sog. Skidaumen) wurden bereits ausführlich beschrieben (CHAZ 1/2019, Skidaumen [12]) (Abb. 1).
Wenn die ulnare Seitenbandruptur (sogenannter Ski-Daumen) bzw. eine Stener-Läsion nicht erkannt oder ausreichend suffizient behandelt werden, kommt es zu einer progressiven Schwächung des ulnaren Seitenbandes am Daumen-Metakarpophalangealgelenk. Dies führt in der Regel neben der chronischen Instabilität zu einer Schwäche beim kraftvollen Zugreifen im Daumen sowie zu Schwellungen und Schmerzen. Die Patienten merken dies am ehesten beim Aufschrauben von Flaschen oder ähnlichen Verschlüssen oder beim Hochheben von schweren Gegenständen. Sie geben dann ein Gefühl der Instabilität an, weil der Daumen nicht mehr ausreichend gegengreifen kann. Eine Instabilität im Daumen-MCP-Gelenk lässt sich zunächst klinisch einfach feststellen (Abb. 2). Die klinische Untersuchung ist deutlich einfacher als nach einem frischen Trauma, bei dem durch Hämatombildung und Schwellung die Untersuchung oftmals deutlich erschwert sein kann. Die chronische Instabilität ist typischerweise die Folge einer kompletten ulnaren Seitenbandruptur. Im Gegensatz zum vollständigen Abriss heilen Teilverletzungen des ulnaren Seitenbandes in der Regel ohne eine signifikante Instabilität aus. Bei der Untersuchung wird analog zur frischen Verletzung nach einer volaren Subluxation oder einer Abweichung nach radial im MCP-I-Gelenk bei ruhendem Daumen gesucht. Eine Krepitation ist in diesem Stadium meistens ein Hinweis auf eine bereits eingetretene digitale posttraumatische Arthrose.
Beim Valgus-Stresstest ist beim frischen Trauma eine Unterscheidung zwischen kompletter und partieller Bandruptur nicht ohne weiteres zuverlässig möglich
Am postmortalen MCP-I-Gelenk versuchten McKeon et al. die Translation der proximalen Phalanx gegen das Metacarpale-I-Köpfchen unter Valgusstress zu quantifizieren. Während die Durchtrennung des eigentlichen ulnaren Kollateralbandes zu einer Vergrößerung des Spaltes im MCP-I-Gelenk unter Durchleuchtung führte, fanden sie erst bei zusätzlicher Durchtrennung auch des akzessorischen Kollateralbandes eine signifikante Translation der proximalen Phalanx (P1) um zwei Millimeter. Sie folgerten daraus, dass der Nachweis einer solchen P1-Translation unter Valgusstress in der Durchleuchtung eindeutig eine Unterscheidung zwischen kompletter und inkompletter ulnarer Kollateral-Banddurchtrennung erlaubt [2].
Neben der anterioren-posterioren (Abb. 3) und streng seitlichen Röntgenaufnahme des Daumens ist die Schrägaufnahme in solchen Fällen hilfreich. Das Augenmerk richtet sich hier auf die radiale und volare Abweichung. Eine Seitenbandrekonstruktion ist allerdings wenig erfolgversprechend, wenn schon eine ausgeprägte Osteoarthrose im Röntgenbild zu erkennen ist. Ansonsten profitieren aber fast alle Patienten mit einer chronischen Instabilität von einer ulnaren Seitenbandrekonstruktion.
Die derzeit am meisten verbreiteten Methoden bestehen in der Bandwiederherstellung durch ein freies Sehnentransplantat oder durch einen Vorschub der Adduktoraponeurose
Bei fortgeschrittenen Metakarpophalangealgelenks-Arthrosen ist die Bandrekonstruktion wie ausgeführt wenig hilfreich, so dass die Arthrodese im MCP-Gelenk in diesen Fällen ratsam sein kann [3]. Eine einfache und direkte Bandnaht ist zwar gelegentlich auch bei einer Instabilität möglich, die Erfolgsaussichten sinken allerdings mit zunehmendem Abstand vom Verletzungszeitpunkt [4]. Es empfiehlt sich daher auf jeden Fall vor der Revision, die Patienten auch über alternative chirurgische Verfahren aufzuklären. Die derzeit am meisten verbreiteten Methoden bestehen in der Bandwiederherstellung durch ein freies Sehnentransplantat oder durch einen Vorschub der Adduktoraponeurose. Die Wiederherstellung mit einem Knochen-Ligament-Knochenersatz (Bone-tendon-bone-graft) wurde zwar beschrieben, wird aber in der Praxis nur selten angewandt [5, 6].
Letztlich bestehen die technischen Unterschiede der verschiedenen Methoden darin, wie genau ein Sehnentransplantat eingebracht wird, über welche Bohrkanäle es gelegt wird und wie es distal oder proximal fixiert wird (Abb. 4). Der Versuch, die verlorengegangene Stabilität durch eine dynamische Plastik mit der Adductor-pollicis-brevis-Sehne zu ersetzen, wurde in den 1970er Jahren beschrieben, ist aber eher für frühere Stadien geeignet [7]. Hierbei wird versucht, durch einen Vorschub der Insertion des Musculus adductor pollicis als dynamischen Sehnentransfer die Haltefunktion des ulnaren Kollateralbandes zu ersetzen. Hierzu wird die abgelöste Sehne des Musculus adductor pollicis etwa ein Zentimeter distal des Metakarpophalangealgelenkes transossär fixiert [8]. In der Regel werden aber freie Sehnentransplantate benutzt. Die Varianten unterscheiden sich im Großen und Ganzen letztlich nur durch die Zugrichtung, in der ein solches Sehnentransplantat eingeflochten wird [7, 9–11].