Fortbildung aus CHAZ 5-2019

Jessica Seegmüller, Florian Neubrech, Michael Sauerbier

Tierbisse an der Hand

Tierbisse an der Hand sind häufige Verletzungen in der Notaufnahme einer chirurgischen Klinik und können zu schwerwiegenden Komplikation führen, wenn keine adäquate Behandlung erfolgt. Da in Deutschland keine Meldepflicht für Tierbissverletzungen besteht, sind nur ungenaue Daten zur heimischen Epidemiologie der Verletzungsentität vorhanden. In den USA gibt es eine Meldepflicht, die natürlich dennoch mit einer Dunkelziffer nicht gemeldeter Ereignisse behaftet ist. In Deutschland leben in den Haushalten zirka 100 Millionen Hunde und Katzen, wobei hier Schätzungen zufolge ein bis 2,4 Millionen Hunde und Katzenbisse pro Jahr zu verzeichnen sind [2]. Tierbissverletzungen betreffen am häufigsten die Hand oder das Handgelenk. Hunde sind zu 50 bis 80 Prozent Hauptverursacher, wohingegen Katzenbissverletzungen rund 30 Prozent und Menschenbissverletzungen etwa zehn Prozent ausmachen. Meistens ist das eigene oder ein bekanntes Tier der Verursacher [3]. Die geringste Infektionsrate wird bei Hundebissverletzungen mit zwei bis 20 Prozent verzeichnet; Katzenbissverletzungen infizieren sich immerhin zu 30 bis 50 Prozent und Menschenbissverletzungen liegen mit einer Infektionsrate von 20 bis 25 Prozent in der Mitte [4]. Bei den Menschenbissverletzungen muss zwischen einer direkten Bissverletzung und einer Schlagverletzung mit indirekter Verletzung durch die Zähne des Gegners unterschieden werden. Bei diesen sogenannten „fight-bite clenched fist“-Verletzungen bestehen häufig Begleitverletzungen der Gelenkkapsel des Metakarpophalangealgelenkes sowie des Mittelhandknochens mit einer entsprechend tieferen Einbringung der pathogenen Mundraumflora in die Wunde (Abb. 1).

Hunde- und Katzenbisse an der Hand weisen ein höheres Infektionsrisiko auf als Bissverletzungen an anderen Körperstellen
Ein Grund hierfür ist die spezielle Anatomie der Hand. Die derbe Haut an der palmaren Handseite verringert eine Abszessperforation und Drainage, so dass eine Ausbreitung in die Tiefe innerhalb präformierter Räume stattfindet. Eine weitere Begünstigung der schnellen Keimausbreitung von der Oberfläche in die Tiefe stellen beugeseitig vorhandene vertikale Bindegewebssepten dar. Diese stehen in Verbindung mit anatomisch anschließenden Strukturen wie Sehnen und Sehnenscheiden, welche eine Infekt-Straße bilden und eine Weiterleitung in die verschiedenen Hohlhand- und Faszienräume mit Fortleitung in den Unterarm begünstigen (Tabelle 1). Über den Parona-Raum, der sich zwischen tiefen Beugesehnen und M. pronator quadratus einerseits und Membrana interossea andererseits ausbildet, können Entzündungen über den Karpalkanal und den Längsstraßen der Hohlhand auf den Unterarm weitergeleitet werden [5]. Am Handrücken bestehen keine anatomischen Barrieren, so dass eine rasche Ausbreitung im lockeren Subkutangewebe erfolgen kann.
Keime können leicht in andere Kompartimente weitergeleitet werden, weshalb auch kleine Wunden zu schwerwiegenden Infektionen führen können. Ein weiterer Grund für die erhöhte Infektionsrate ist der Bissmechanismus selbst. Vor allem die schmalen Zähne von Katzen dringen tief in das Gewebe ein und bringen so Keime in einen geschlossen Raum (Abb. 2). Häufig wird die Gelenkkapsel oder der Knochen in der Tiefe penetriert und es können sich Arthritiden und Osteomyelitiden entwickeln. Bei oberflächlichen Infektionen können großflächige Hautnekrosen entstehen und im Verlauf eine plastische Deckung notwendig werden (Abb. 3).

Oft werden Katzenbissverletzungen aufgrund der kleinen Wundkanäle unterschätzt und als Bagatell­verletzungen deklariert
Die am häufigsten detektierten Keime gehören der Pasteurella-Spezies an, dazu gehört Pasteurella canis bei Hundebissverletzungen sowie Pasteurella multocida bei Katzenbissen. Beide Keime kommen in der normalen Maulflora von Hunden und Katzen vor. Tritt die Infektion 12 bis 24 Stunden nach dem Biss auf, weist dieser schnelle Verlauf auf eine Infizierung mit Pasteurella multocida hin (Tabelle 2) [6]. Infektionen die von Capnocytophaga canimorsus hervorgerufen werden, treten häufig erst 14 Tage nach der Bissverletzung auf [7]. Aufgrund der unterschiedlich langen Inkubationszeit sollte der klinische Verlauf bei der Planung der Behandlung miteinbezogen werden. Die restlichen Infektionen werden durch andere Erreger wie Staphylokokken, Streptokokken und Anaerobier in Mischinfektionen ausgelöst [6].
Klinische Symptome wie Rötung und Schwellung in der Wundumgebung, funktionelle Einschränkungen oder Schmerzen können zeitnah nach der Bissverletzung auftreten. Oft werden Katzenbissverletzungen aufgrund der kleinen Wundkanäle unterschätzt und als Bagatellverletzungen deklariert. Dadurch erfolgt die Behandlung oftmals spät und anfänglich inadäquat, so dass das Risiko einer Infektion deutlich erhöht ist. Prädestinierende Faktoren für eine Infektentstehung sind [8]:

• Immunsuppression
• Mangelernährung
• Alkoholismus
• Autoimmunerkrankungen
• Chronische Steroideinnahme
• HIV-Infektion
• Drogenabusus
• Chronische Niereninsuffizienz und Dialysepflicht
• Diabetes mellitus (7–58 % der stationär wegen einer Infektion behandelten Patienten)
• Alter unter zwei Jahren

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