Fortbildung aus CHAZ 5/2023
Tim Fahlbusch, Waldemar Uhl, Orlin Belyaev
Robotik: Die erste Hugo™ RAS-assistierte Operation in Deutschland
Vorbereitung, Durchführung und Perspektive
Seit vor über 20 Jahren das erste da Vinci-System (Intuitive Surgery, Sunnyvale, CA, USA) seine Zulassung erhielt, hat die robotisch-assistierte Chirurgie (robotic assisted surgery, RAS) eine zunehmende, weltweite Verbreitung erfahren. Nach Ablauf des Patents von Intuitive Surgery im Jahr 2019 stehen verschiedene Systeme anderer Hersteller vor einer Markteinführung. Zukünftig dürfte die RAS daher – auch jenseits von Uro- und Gynäkologie – eine größere Verbreitung auch in der Allgemein- und Viszeralchirurgie finden.
Abbildung 1_OP-Saal mit steril bezogenen Armcarts, Systemturm und Chirurgen-Konsole.
Das neue System besteht aus einem Turm, einer offenen Konsole für die Chirurgin/den Chirurgen sowie vier Armcarts
Mit großer Spannung wurde die Verfügbarkeit des Hugo™ RAS (Medtronic, Dublin, Irland) erwartet. Das System besteht aus einem Turm, einer offenen Konsole für die Chirurgin/den Chirurgen sowie vier Armcarts. Die Carts können voneinander unabhängig platziert und das Risiko von Instrumentenkollisionen so reduziert werden. Jeder Arm verfügt über sechs Gelenke, die ein großes Bewegungsspektrum ermöglichen. Die Konsole der Chirurgin/des Chirurgen ist offen gestaltet. Ein 32 Inch breiter HD-Monitor gibt die Bilder der Kamera in Kombination mit einer entsprechenden Brille in 3D wieder. Die robotischen Instrumente werden mithilfe von zwei pistolenartigen Controllern gesteuert. Zusätzliche Funktionen wie die Einstellung der Kamera, das Anwählen des Reserve-Arms oder die Applikation von Strom können über Fußpedale gesteuert werden. Die Firma Karl Storz (Karl Storz SE & Co. KG, Tuttlingen) produziert die 3D Tipcam S™, die als Null-Grad- oder 30-Grad-Optik einsetzbar ist.
Hugo™ RAS wurde im März 2022 auf dem europäischen Markt eingeführt. Die initialen CE-Zulassungen (Conformité Européenne) beschränkten sich jedoch auf urologische und gynäkologische Einsatzbereiche. Im Herbst 2022 wurde dann die Zulassung auf große Bereiche der Allgemein- und Viszeralchirurgie erweitert. Diese schließt bis dato jedoch die Pankreas- und Leberchirurgie nicht ein. In den Vereinigten Staaten hat das System bisher noch keine FDA-Zulassung erhalten. Bisher sind Daten zu urologischen und gynäkologischen Operationen veröffentlicht worden [1, 2]. Verschiedene europäische Teams sammeln derzeit Erfahrungen mit dem System im viszeralchirurgischen Bereich, jedoch sind Daten hinsichtlich Einsetzbarkeit und Sicherheit bis dato rar [3, 4].
Zur Vorbereitung auf die erste RAS-Operation in unserer Klinik hat das Team seit 2020 mehrere Trainings, u. a. im IRCAD in Straßburg, Frankreich, absolviert. Die auszubildenden Konsolen-Chirurgen durchliefen ein mehrwöchiges Simulator-Training, um unter anderem Handling, Bewegungsradius und -effizienz zu schulen. Zuletzt wurden nach einem weiteren Ausbildungsaufenthalt in der ORSI Academy (Gent, Belgien) Zertifikate für den zu schulenden Konsolen-Chirurgen, die bettseitige Assistenz sowie die Pflegkräfte vergeben. Der Aufenthalt inkludierte Eingriffe an Tiermodellen sowie an menschlichen Kadavern. In der Klinik sind mehrere Tests (dry runs) im OP-Saal erfolgt, um vor dem ersten Eingriff reibungslose Abläufe zu garantieren. Hierbei waren – wie bei den späteren tatsächlichen Operationen – diverse Medtronic-Mitarbeiter (Startup-Spezialisten, Ingenieure, IT-Support) zugegen.
Der erste viszeralchirurgische, Hugo™-assistierte Eingriff an einem Menschen in Deutschland fand 13. Februar 2023 am St. Josef-Hospital in Bochum statt
Als erste Prozedur wurde eine Cholezystektomie ausgewählt, da diese sich wegen der standardisierten Abläufe, der Einsetzbarkeit verschiedener Instrumente und Kameras für den Beginn der Lernkurve in der robotischen Chirurgie eignet. Weiterhin ist der Eingriff als relativ risikoarm einzuschätzen. Die Operation fand dann am 13. Februar 2023 in unserer Klinik statt und war der erste viszeralchirurgische, Hugo™-assistierte Eingriff an einem Menschen in Deutschland. Medtronic sah gemäß seines Setup-Guides, der standardisierte Cart-Positionen und Winkeleinstellungen für Ober- und Unterbaucheingriffe empfohlen hat, fünf Zugänge vor. Diese beinhalteten vier robotische sowie einen Assistententrokar (3 × 8 mm, 2 × 11 mm, 1 × 12 mm). Auf den Assistententrokar wurde jedoch bei allen Cholezystektomien zugunsten eines zweiten 11-mm-Trokars verzichtet. Auf diese Weise konnte die Assistenz über den zweiten 11-mm-Trokar Clips applizieren und im Verlauf der OP die Gallenblase mithilfe eines Bergebeutels aus dem Bauchraum entfernen. Der Patient wurde in leicht nach nach links gedrehter Rückenlage (5°) in einer Anti-Trendelenburg-Position (15°) gelagert. Da es mit dem ersten Setup wiederholt zu Kollisionen – insbesondere zwischen Kamera- und dem Arm im rechten Mittelbauch – kam, wurden in den nachfolgenden zehn Eingriffen Trokarpositionen und Abstände optimiert. So ließen sich Kollisionen vermeiden. Der steril gekleidete Assistent sowie die OP-Schwester wurden linksseitig und der Systemturm kaudal des Patienten positioniert. Der OP-Saal war mit mehreren, zum Teil schwenkbaren HD-Monitoren ausgestattet. Dies ermöglichte eine optimale Sicht auf das Kamerabild für jedes Teammitglied.
Abbildung 1_OP-Saal mit steril bezogenen Armcarts, Systemturm und Chirurgen-Konsole.