Fortbildung aus CHAZ 6-2017
Christian Huber, Margret Hund-Georgiadis, Xavier Jordan, Patricia Kuhfuss, Roland de Roche
Guided Tissue Regeneration unter NPWT –
Neue Technik der Rekonstruktion bei Ulzera der Fußsohle
Ätiologisch kommen für tiefe Wunden im Bereich der Fußsohle vorwiegend Dekubitus bei verschiedenen neurologischen Krankheiten wie posttraumatische Rückenmarksverletzungen, Wirbelsäulentumoren und Fehlbildungen in Frage. Wesentlich häufiger ist das typische Malum perforans beim diabetischen Fußsyndrom. Ferner kommen nicht traumatische Defekte der Fußsohle vor beim Charcot-Fuß (neuropathische Arthropathie), der chronisch-venösen Insuffizienz, der pAVK oder einer Druckstelle durch eine Orthese. Alle diese Defekte liegen mehrheitlich in den gewichtstragenden Zonen der Fußsohle. Sie verursachen hohe Kosten für das Gesundheitssystem, die pro Ulkus auf 1250 bis 25000 Euro geschätzt werden. Zusätzlich ist der jeweilige Patient von einer lang andauernden Gehunfähigkeit, eventuellem Arbeitsausfall und einer erheblichen psychischen Belastung betroffen [1, 2].
Transplantiertes Gewebe aus anderen Körperregionen kann Fußsohlen-typische Eigenschaften nicht ersetzen
Anatomisch besteht die Fußsohle aus fibroadipösem Gewebe, unterteilt durch bindegewebige Septen aus kollagenen und elastischen Faserzügen, die fest an der Plantaraponeurose verankert sind. Durch diese hydropneumatische Fußsohlenarchitektur ist das Sohlengewebe geeignet, Druck und Scherkräfte aufzufangen. Besonders an der Ferse kann ein Verlust der nicht verschieblichen, festen fasziokutanen Verbindung der fibroadipösen Platte, die für die axiale Belastung wichtig ist, nicht mehr kompensiert werden. Diese komplexe und einzigartige Polsterkonstruktion kann mit keinem Gewebeersatz aus einer anderen Körperregion adäquat ersetzt werden.
Die komplexe Gewebearchitektur der Fußsohle erlaubt keine „standardisierte“ Methode zur plastisch-chirurgischen Wiederherstellung derartiger Defekte. Selbst aufwändige Rekonstruktionen durch mikrochirurgisch transplantierte Lappenplastiken haben sich nicht bewährt. Weder die stabile Verankerung am Skelett der Sohle, noch eine ausreichende Verschieblichkeit gemäß dem Luftkammer-Prinzip ist mit einem mikrovaskulären Gewebeersatz zu erreichen; eine ausreichende Belastbarkeit der Fußsohle ist deshalb nicht mehr gegeben. Transplantiertes Gewebe aus anderen Körperregionen kann die Fußsohlen-typischen Eigenschaften nicht annehmen. Eine dauerhafte Druckbelastung ist deshalb nicht möglich und ein Rezidiv des Ulkus meist die logische Folge.
Mikrovaskuläre Lappen an der unteren Extremität sind technisch heikel, haben eine hohe Komplikations- und Rezidivrate
Jeder Wundverschluss, auch an der Fußsohle, erfolgt nach dem Prinzip der rekonstruktiven Leiter [3]. Als erste Behandlungsoption steht der Primärverschluss bei kleineren Wunden zur Diskussion; diese Methode ist nur bedingt nutzbar, da immer eine Narbe in der Belastungszone bleibt und so einen Locus minoris resistentiae schafft. Bei vorhandenem Granulationsgewebe in der Tiefe kann mit einem Spalthauttransplantat technisch einfach gedeckt werden; Spalthaut ist aber empfindlich gegenüber Scherkräften und neigt zu chronisch instabilen Narben. Bei tieferen Läsionen der Grade III und IV nach Seiler muss bis zum oder sogar mit Knochen débridiert und in der Regel mit einem Lappen gedeckt werden. Bei kleineren Läsionen können Nahlappenplastiken verwendet werden. Hier werden Gewebe aus der direkten Nachbarschaft in den Defekt verschoben, insbesondere als Z-Plastik, VY- oder Rhomboid-Lappenplastik, technisch anspruchsvoller mit dem Instep foot flap aus der unbelasteten Sohle. Bei Nahlappen ist zu beachten, dass sich der Entnahmedefekt stets außerhalb der Belastungszone befinden sollte. Für größere Ulzera werden große Verschiebe- und Rotationslappen benötigt. Spezielle Problemstellungen können in Ausnahmefällen mit dem Filet-Lappen einer amputierten Zehe oder einem Suralis-Insellappen gelöst werden. Am Ende der Eskalationsleiter, wenn alle lokoregionalen Lappenplastiken versagen, kommen freie mikrochirurgische Lappen als Muskellappen (z.B. Latissimus dorsi oder Gracilis) oder als fasziokutane Lappen (z.B. „anterolateral thigh“-Lappen ALT oder lateraler Oberarmlappen) zum Einsatz [4]. Allerdings sind diese mikrovaskulären Lappen an der unteren Extremität technisch heikel, weisen eine hohe Komplikationsrate, später wegen der ausgeprägten Unterschiede zur normalen Anatomie der Sohle eine schlechte Belastbarkeit und eine hohe Rezidivrate für Ulzera auf. Die rekonstruktive Leiter weist also für jegliche Rekonstruktion des Sohlenweichgewebes eine große Anzahl brüchiger Sprossen auf.