Fortbildung aus CHAZ 6-2018
Julia Seifert, Denis Gümbel, Dirk Stengel, Axel Ekkernkamp
Neues zur Prävention postoperativer Wundinfektionen
Bei derzeit deutschlandweit mehr als 16 Millionen chirurgischen Prozeduren pro Jahr [4] ist die Vermeidung postoperativer Wundinfektionen (Surgical Site Infection: SSI, W Tabelle 1) eine große Herausforderung, denn Patienten mit SSI haben eine 60 Prozent höhere Wahrscheinlichkeit, auf der Intensivstation behandelt zu werden, eine höhere Mortalität sowie eine erhöhte Wahrscheinlichkeit einer erneuten Krankenhausaufnahme. Hierdurch entstehen u. a. rund 614 000 zusätzliche Krankenhausbehandlungstage/Jahr in Deutschland [4]. Zugleich ist der Schutz des Patienten vor SSI ein essentielles Qualitätsmerkmal für das operative Behandlungsergebnis.
In Praxen und Krankenhäusern bedarf es daher entsprechender personeller und struktureller Ressourcen sowie prozessualer Kenntnisse und der Compliance aller an der Behandlung beteiligten Berufsgruppen, um die Behandlungsprozesse so risikoarm wie möglich zu gestalten. Da eine SSI auch bei aseptischen Eingriffen und unter Berücksichtigung aller hygienischer Maßnahmen als nicht vermeidbares Risiko einzuordnen ist – weder kann die Haut im OP-Gebiet vollständig dekontaminiert werden, noch ist eine intra- und/oder postoperative Bakteriämie durch perioperative Antibiotikaprophylaxe sicher vermeidbar –, sollte der Laien-Öffentlichkeit kein „Vision Zero“ bzw. „Targeting Zero“ suggeriert werden. Zielsetzung ist dagegen sehr wohl die Null-Toleranz gegenüber Hygienemängeln.
Pathogenese einer SSI: Es sind zahlreiche individuelle, patienteneigene und operationsbedingte Risiken beschrieben
Um das Infektionsrisiko einer SSI abzuschätzen, reicht das alleinige Wissen um die Kontaminationsklasse nicht mehr aus. Vielmehr sind zahlreiche individuelle, patienteneigene und operationsbedingte Risiken beschrieben, die mit einem erhöhten postoperativen Infektionsrisiko einhergehen und auch bei aseptischen, sauberen Eingriffen oder bei nicht kontaminiertem Gewebe zu infektiösen Komplikationen führen können [11] (Tabelle 1, 3).
Besonders für das Fach Orthopädie und Unfallchirurgie spielen avitale Fremdkörper und Implantate (Osteosynthesematerial, Endoprothesen) eine große Rolle bei der Entstehung von SSI, denn sie bedingen Reaktionen wie etwa Korrosionsprozesse, Metall- oder Polyethylenabrieb. Diese und die hohe Oberflächenspannung begünstigen die Adhäsion von Mikroorganismen. Bereits die Kolonisation von Fremdmaterial mit 10² Erregern kann eine Infektion auslösen [7]. Nach Adhäsion der Erreger auf der Oberfläche des Fremdmaterials kommt es bei einigen Erregern zur Proliferation und Ausbildung von Zell-Layern, dem sogenannten Biofilm [12–14], der den Erregern ausgezeichneten Schutz bietet und es ihnen ermöglicht, sich auf veränderte Umgebungsbedingungen einzustellen. Die Toleranz gegenüber pH- und Temperatur-Schwankungen, Antibiotika, UV- und Röntgenstrahlung sowie Nährstoffmangel steigt erheblich.
Einige Erreger, darunter auch Erreger von SSI wie S. aureus, S. epidermidis, P. aeruginosa, E. coli, S. marcescens sind in der Lage, Small Colony Variants (SCV) zu bilden, die sich durch besonders langsame Vermehrung und erniedrigte Stoffwechselaktivität auszeichnen. Sie „schützen“ sich durch ihre Inaktivität, sind daher schwer oder gar nicht nachweisbar, entziehen sich der Immunabwehr, können jederzeit zum voll aggressiven Normalfall zurückkehren und dann Infektionsrezidive verursachen [12–14].
Etwa zwei Drittel der Infektionserreger gehören zum Gram-positiven Spektrum. Häufigstes Agens für SSI und speziell für Infektionen von Implantaten sind Staphylokokken [3, 12]. Offene und verschmutzte Frakturen sind dagegen häufig mit sogenannten Umwelterregern (P. aeruginosa, E. coli u.a.) kontaminiert (Tabelle 2).
Allein in den vergangenen 17 Jahren hat sich die Anzahl der Veröffentlichungen zum Thema Hygiene nahezu verdreifacht
Die jährliche Anzahl von Zitaten zum Gebiet Hygiene in der Datenbank PubMed Medline ist von vier Einträgen im Jahr 1844 auf mittlerweile 8492 Publikationen im Jahr 2017 angestiegen. Allein in den vergangenen 17 Jahren hat sich die Anzahl der Veröffentlichungen nahezu verdreifacht. Verglichen mit dem gesamten Gebiet der Chirurgie ist Hygiene jedoch immer noch unterrepräsentiert. Nicht alles ist relevant, nicht alles ist in PubMed nachzulesen, weshalb im Folgenden auf drei wesentliche und relevante Themen eingegangen werden soll, die in Expertengremien und auf Kongressen der letzten Jahre häufig und meist kontrovers diskutiert wurden, aber einen Einfluss auf unsere klinische Tätigkeit haben werden. Dazu zählen:
I. Empfehlungen: Struktur eines OP (Trennung septischer – aseptischer OP)
II. Leitlinie: Akute und chronische exogene Osteomyelitis langer Röhrenknochen (Erwachsene]
III. Fort- und Weiterbildung: Zusatzweiterbildung Infektiologie
I. Empfehlungen – bauliche und funktionelle Anforderungen an einen OP
Die Kommission für Krankenhaushygiene und Infektionsprävention (KRINKO) unterscheidet zwischen Operationen, kleinen invasiven Eingriffen und invasiven Untersuchungen. Für die Durchführung von Operationen wurden durch die KRINKO im Jahr 2000 bestimmte baulich funktionelle Anforderungen formuliert [8]:
Hygienisch einwandfreies Arbeiten erfordert eine prozessablauforientierte Raumplanung mit funktionsgerechten Räumen/Flächen. Die OP-Abteilung ist aus ihrer Funktion heraus ein sensibler Bereich, der daher gegenüber den anderen Funktionsbereichen des Krankenhauses abzutrennen ist. Der Zu- und Abgang von Personal, Patienten und Gütern soll daher über Schleusen- und Austauschzonen erfolgen. Ist für die Vorbereitung der Instrumentiertische eine Rüstzone vorgesehen, müssen dort die gleichen hygienischen Bedingungen wie im OP gewährleistet sein. Der Aufwachraum ist bevorzugt außerhalb der OP-Abteilung am Übergang zu den anderen Funktionsstellen des Krankenhauses anzuordnen. Beim Wechsel von Personal zwischen Aufwachraum und OP-Raum muss (ggf. durch einen Schutzkittel) Sorge getragen werden, dass die Bereichskleidung nicht mit Krankheitserregern kontaminiert wird.
In der Folge der genannten RKI-Empfehlung entstanden verschiedene Betriebskonzepte für eine „Funktionsstelle OP“ mit teilweise gravierenden Auswirkungen auf die bauliche Gestaltung. Voraussetzung für eine Abkehr von einer raumbegrenzenden Hygienevorstellung waren die evidenzbasierten Erkenntnisse der 1990er Jahre: „Nicht die Tür hält den Erreger auf, vielmehr bieten die Türen beste Voraussetzungen für eine weitere Verbreitung von Erregern“. Bis dahin war man bestrebt, OP-Bereiche durch Schleusen gegen Krankheitserreger hinreichend abschirmen zu können.
Im Gegensatz zur Empfehlung der KRINKO am Robert-Koch-Institut aus dem Jahr 1990, die ein konventionelles System mit OP-Räumen einschließlich Einleit-, Ausleit- und Waschraum vorsah, wird in den KRINKO-Empfehlungen von 2000 [8] und 2018 [9] die Notwendigkeit einer dem OP-Saal vorgelagerten Zone mit den drei Räumen Waschen, Einleiten und Ausleiten fallen gelassen.