Fortbildung aus CHAZ 6-2019

Jan Henrik Beckmann, Thomas Becker, Clemens Schafmayer
Roboter-assistierte bariatrische Chirurgie in Deutschland

Die Roboter-assistierte Chirurgie hält zunehmend Einzug in verschiedene chirurgische Bereiche. Die größten Erfahrungen mit dieser Technik bestehen in der Urologie. Bei der radikalen Prostatektomie führt der Einsatz des Roboters zu deutlich besseren funktionellen Ergebnissen [22]. Auch in der Viszeralchirurgie spielt der Operationsroboter eine zunehmend große Rolle. Bei Eingriffen, die bisher nicht routinemäßig laparoskopisch durchgeführt werden, liegt der Vorteil eines minimalinvasiven Vorgehens gegenüber einem offen chirurgischen Vorgehen auf der Hand, beispielhaft in der Ösophagus- und Pankreaschirurgie [26, 32]. Die Erfahrungen mit dem Operationsroboter in der Pankreaschirurgie sind zwar noch begrenzt, aber vielversprechend [2, 26]. Die Roboter-assistierte Ösophagektomie zeigte im Vergleich zum offenen Vorgehen deutlich bessere funktionelle Ergebnisse bei geringeren Schmerzen und verbesserter Lebensqualität [32]. In der onkologischen Rektumchirurgie ist das laparoskopische Verfahren mittlerweile weit verbreitet mit vergleichbarer TME-Qualität gegenüber dem offen chirurgischen Vorgehen [28]. Möglicherweise führt der Einsatz des OP-Roboters hier zu einer Verbesserung der TME-Qualität und ggf. einer Senkung der Konversionsraten [3].

Abwinkelbare Instrumente und 3D-Sicht bieten auch bei verminderten intraabdominellen Raumverhältnissen Übersicht und Bewegungsfreiheit

Auch in der bariatrischen Chirurgie muss sich das System gegen hoch standardisierte und äußerst komplikationsarme konventionelle laparoskopische Eingriffe behaupten. Insofern nimmt das System nur langsam Einzug und der Stellenwert hinsichtlich Komplikationen und Kosteneffizienz ist weiterhin nicht abschließend gesichert [23]. Das mit Abstand am weitesten verbreitete System ist das DaVinci Surgical System®. Andere Systeme sind der Entwicklung oder spielen eine noch untergeordnete Rolle. Der DaVinci-Operationsroboter bietet eine operateurgesteuerte 3D-HD-Sicht, abwinkelbare, intuitiv steuerbare Instrumente mit Tremorausgleich und einstellbarer Skalierung der Konsolensteuerung. Im Gegensatz zur Senhance-Plattform von TransEnterix® bietet das DaVinci Surgical System allerdings kein haptisches Feedback, so dass der Operateur alle Bewegungen der Instrumente visuell erfassen und kontrollieren muss.
Mögliche Vorteile in der Adipositaschirurgie ergeben sich zum einen durch den Ausgleich der teils enormen Rückstellkräfte adipöser Bauchdecken. Des Weiteren versprechen die abwinkelbaren In­strumente in Kombination mit der 3D-Sicht auch bei verminderten intraabdominellen Raumverhältnissen eine ausreichende Übersicht und Bewegungsfreiheit trotz hohen BMI. Dabei zeigen die aktuellen Daten aus dem IFSO-Register (International Federation for the Surgery for Obesity and Metabolic Disorders), dass Patienten in Deutschland zum Zeitpunkt der Operation den höchsten BMI-Wert im internationalen Vergleich (34,2 kg/m2 in Süd-Korea bis 49,1 kg/m2 in Deutschland) aufweisen [35]. Insofern qualifiziert sich das schwierige deutsche Kollektiv damit womöglich in besonderer Weise für die Verwendung robotischer Systeme.
Erste Erfahrungen mit Roboter-assistierten bariatrischen Eingriffen wurden bereits vor über 20 Jahren gemacht: Die erste Roboter-assistierte Magenbandimplantation erfolgte im September 1998 [13], der erste Magen-Bypass wurde 2001 durchgeführt [21]. Mittlerweile hat das System international Verbreitung gefunden [33]. In Deutschland spielt die Technik dagegen bisher kaum eine Rolle, da mehrere Zentren nach anfänglichen Erfahrungen aufgrund nicht nachweisbarer Vorteile, jedoch höherer Kosten, die Programme wieder eingestellt haben. Beham et al. berichteten 2015 über den Roboter-assistierten Mini-Bypass [6], die eigene Arbeitsgruppe 2017 über erste Erfahrungen mit dem System bei Magenschlauch- und Magen-Bypass-Operationen [4].

Roboter-assistierte Sleeve-Gastrektomie: Vergleichbare Rate an Komplikationen, längere OP-Zeit, längerer stationären Aufenthalt sowie höhere Kosten

Magouliotis et al. werteten insgesamt 16 Studien mit 29 787 Patienten nach laparoskopischer (LSG) und Roboter-assistierter Sleeve-Gastrektomie (RSG) aus. Es zeigte sich eine vergleichbare Rate an Komplikationen allerdings bei längerer OP-Zeit, längerem stationären Aufenthalt sowie höheren Kosten der RSG [25]. Moon et al. zeigten in einer retrospektiven Analyse ebenfalls vergleichbare Ergebnisse. Nach Absolvierung einer Trainingsphase traten innerhalb von 30 Tagen Klammernahtinsuffizienzen nach laparoskopischer OP mit einer Häufigkeit von 3,2 Prozent und nach robotischer Operation von 1,9 Prozent auf. Der Unterschied war allerdings statistisch nicht signifikant. Es zeigte sich aber ein signifikant längerer stationärer Aufenthalt nach RSG [27]. Aktuell publizierte Registerstudien aus den USA berichten, basierend auf den Daten von 2015, von einer vergleichbar niedrigen 30-Tage-Mortalität (RSG versus LSG, 0,02 versus 0,01 %) bei allerdings höherer Rate von Klammernahtinsuffizienzen nach RSG (RSG versus LSG, 1,5 versus 0,5 %). Die Autoren räumen leichte Unterschiede in den Kohorten ein, eine Hypoalbuminämie fand sich signifikant häufiger in der deutlich kleineren RSG-Kohorte. Als Schlussfolgerung der Studie bleibt die Laparoskopie der Goldstandard bei der Sleeve-Gastrektomie [18]. Ob höhere Komplikationsraten durch die Lernkurve zu erklären sind und somit in Zukunft abnehmen, bleibt abzuwarten.
In Deutschland wurden im StuDoQ-MBE-Register 33 Roboter-assistierte Sleeve-Gastrektomien für 2017 erfasst, gegenüber mehr als 7500 LSG [14]. Eigene Erfahrungen wurden auf dem Chirurgenkongress in München 2017 präsentiert [4]. Die Sleeve-Gastrektomie lässt sich unseres Erachtens problemlos Roboter-assistiert durchführen. Der Eingriff ist technisch jedoch zu einfach, als dass er von der Verwendung des OP-Roboters profitiert. Höhere Kosten und längere OP-Zeiten führten auch bei uns zum Entschluss, keine geplanten RSG durchzuführen. Lediglich bei der Implementierung eines Roboter-Systems in einem Zentrum kann die RSG eine Rolle spielen, um Erfahrungen hinsichtlich Trokarplatzierung und Lagerung bei adipösen Patienten zu sammeln, bevor komplexere Prozeduren angegangen werden. Dies sollte nach Möglichkeit im Rahmen von Proktoring-Programmen nach entsprechender Schulung mit dem System erfolgen, um auch in der Anfangsphase gute Ergebnisse zu gewährleisten.

... weiterlesen als Abonnent.
... den Beitrag kaufen.