Fortbildung aus CHAZ 6-2019

Dietmar Stephan, Frank Willeke

Das Monopol in der »Robotic Surgery« ist beendet!
Digitale Laparoskopie im Fokus des neuen Senhance^® Robotic System

Roboter-gestützte Chirurgie war bisher ausschließlich mit dem Namen DaVinci® (Fa. Intuitive) verbunden. Seit 2016 ist ein zweites Robotersystem, das Senhance® (Fa. Transenterix), verfügbar. Im März 2017 entschloss sich die St. Marien-Krankenhaus GmbH in Siegen für den Einstieg in die „Robotic Surgery“ mit dem neuen Senhance®-System als erste Installation in Deutschland (Abb. 1). Wir berichten über die Gründe, die zu der Entscheidung für dieses System führten, über unser strukturiertes Einarbeitungs- und Integrationsprogramm sowie über unsere bisherigen zweijährigen Erfahrungen. Es wurde ein strukturiertes Integrationsprogramm definiert, um mit einfachen und gut standardisierten klinischen Fällen zu beginnen und so schnell eine große Erfahrung in der Anwendung des Systems zu erlangen. Als Startverfahren haben wir die Leistenhernien-Versorgung in TAPP-Technik gewählt. Auch nach zwei Jahren dient diese Operation als Grundpfeiler der Anwendung.

Abbildung 1_Das Senhance-System (Foto: Fa. Transenterix)

Das Senhance-System eignet sich für alle allgemein- und viszeralchirurgischen Eingriffe, insbesondere in einem umschriebenen Operationsgebiet

Inzwischen haben wir eine Vielzahl von Operationen aus verschiedenen Bereichen der Allgemein- und Viszeralchirurgie durchgeführt. Unsere Erfahrungen mit dem System zeigen, dass sich das Senhance-System für alle allgemein- und viszeral­chirurgischen Eingriffe eignet, insbesondere in einem umschriebenen Operationsgebiet. Die Anwendung ist sehr sicher, da problemlos ein schneller Wechsel zur normalen Laparoskopie erfolgen kann. Darüber hinaus ist das System durch die sehr kurzen Systemintegrationszeiten (Andockzeiten) einfach in den normalen OP-Ablauf zu integrieren. Da es sich von den Bewegungsabläufen um ein laparo­skopisch basiertes System handelt, können erfahrene laparoskopische Chirurgen im Anschluss an ein Integra­tionsprogramm komplexere Eingriffe mit kurzer Lernkurve durchführen. Aufgrund deutlich geringerer Kosten für eine Prozedur ist die Einführung der Roboterchirurgie ausgehend von einfachen und standardisierten Verfahren praktikabler geworden. Nach erfolgter Etablierung und Verbreitung dieses zweiten Robotersystems und der Einführung weiterer „Systeme“ muss in Zukunft im Rahmen von Studien speziell auch auf Unterschiede in den chirurgischen Ergebnissen und den Rahmenbedingungen verschiedener Roboter-Assistenzsysteme eingegangen werden. Dieser Artikel möchte den Entscheidungsprozess eines Krankenhauses für ein Robotersystem und die verwendeten Auswahlkriterien erläutern, den Integrationsprozess darstellen und einen Überblick über die Erfahrungen der ersten zwei Jahre geben.

In der jüngsten Vergangenheit ist ein wachsendes Interesse an Roboteroperationen in der Allgemein- und Viszeralchirurgie zu verzeichnen

Seit den 80er Jahren des 20. Jahrhunderts setzt man in der Viszeralchirurgie minimalinvasive Techniken ein, um das prozedurale Trauma auf ein Minimum zu reduzieren. Die erste laparoskopische Appendektomie wurde 1983 vom Gynäkologen Kurt Semm in Kiel durchgeführt. 1987 führte der französische Chirurg Philippe Mouret die erste laparo­skopische Cholezystektomie durch, nachdem Erich Mühe in Böblingen schon einige Zeit zuvor eine Technik der endo­skopischen Cholezystektomie vorgestellt hatte. Seitdem wurde das Portfolio der minimalinvasiven Chirurgie um eine Vielzahl von Indikationen und sehr unterschiedlichen Techniken erweitert. Heute werden jährlich etwa sechs Millionen laparo­skopische Eingriffe durchgeführt. Mittlerweile sind die verfahrenstechnischen Erfahrungen im Bereich der Laparo­skopie enorm.
Die Roboter-gestützte Chirurgie ist eine der Innovationen in der minimalinvasiven Chirurgie aus den letzten zwei Jahrzehnten. Eine Cholezystektomie war 1997 die erste Roboter-assistierte Operation, die in Belgien durchgeführt wurde. Die Roboter-gestützte Chirurgie wurde bislang durch das einzige verfügbare System DaVinci gestaltet. Dieses Monopol führte dazu, dass in den bisherigen Studien Untersuchungen über die robotische Chirurgie immer auch „DaVinci-Chirurgie“ war. Aufgrund der gegenüber der offenen oder der laparo­skopischen Chirurgie deutlich höheren und nicht erstatteten Kosten und der vergleichsweise langen Prozesszeiten wurden robotergestützte Operationen nur bei sehr komplexen Operationen in der Viszeralchirurgie und in der urologischen Chirurgie etabliert. Unabhängig davon wächst die Zahl der Roboter-assistierten Operationen weltweit. In der jüngsten Vergangenheit ist ein wachsendes Interesse an Roboter­operationen sowohl in der Allgemein- und Viszeralchirurgie als auch in der Gynäkologie zu verzeichnen. Die Einführung eines zweiten Robotik-Systems und die angekündigte Einführung weiterer Systeme haben diese Entwicklung darüber hinaus befördert. Da die laparoskopische Chirurgie in allen Bereichen der Allgemein- und Viszeralchirurgie vollständig etabliert ist, scheint es, dass mit dem zweiten verfügbaren System und in Erwartung der Marktreife anderer Systeme der nächste Schritt in Richtung einer weiteren Verbreitung der Roboterchirurgie gemacht wurde.

Derzeit rücken auch die ergonomischen Vorteile der robotischen Chirurgie für den Chirurgen selbst immer mehr in den Fokus

In der Urologie wurde der Nutzen von Patienten durch Roboter-assistierte Operationen (DaVinci) vor allem für die Prostat­ektomie gezeigt. In der Allgemein- und Viszeralchirurgie konnten Vorteile für Patienten bisher nicht konsistent belegt werden. Eine aktuelle Studie aus dem Bereich der Gynäkologie unterstellt sogar Nachteile der robotischen Chirurgie bei onkologischen gynäkologischen Operationen. Neben den Vorteilen für Patienten, die sicher mit der Weiterentwicklung der Möglichkeiten Roboter-gestützter Chirurgie nachweisbar sein werden und im Fokus weiterer Studien liegen müssen, rücken aber gerade auch die Vorteile der robotischen Chirurgie für den Chirurgen selbst im Hinblick auf „ergonomischer“ durchzuführende Operationen immer mehr in den Mittelpunkt des Interesses; dies natürlich auch unter dem Aspekt der zu erwartenden deutlichen Verknappung der „Ressource“ Chirurg. In der traditionellen Laparoskopie ist der Operateur von der Erfahrung des Assistenten und seiner Kamerasteuerung abhängig. Nicht-physiologische Bewegungen der Arme, das Manövrieren der Instrumente durch die Winkel der Trokarhülsen mit weit gespreizten Armen ermüden den Operateur. In diesem Zusammenhang könnte der Roboter-gestützte Eingriff besonders vorteilhaft sein: Komfortable Ergonomie mit entspannter Sitzposition, dreidimensionaler Blick in das Operationsfeld ohne Schwindelgefühl durch eine stabile Kamerahaltung, sechsfache Vergrößerung sowie die automatische Kompensation von unerwünschten Kamerabewegungen und Zittern. Darüber hinaus kann ein auf der Laparoskopie basierendes System im Sinne einer „digitalen Laparoskopie“, möglicherweise schneller und besser in die Viszeralchirurgie integriert werden als ein System, das in der Anwendung eher der offenen Chirurgie ähnlich ist. Die Vorteile der Laparo­skopie könnten somit mit den Vorteilen von Präzision, Vision und Ergonomie für den Chirurgen verknüpft werden.

Systemspezifikationen – weshalb wir uns für den Senhance entschieden haben

Die Abteilung „Minimalinvasive Chirurgie und Roboterchirurgie“ ist in die Klinik für Allgemein-, Viszeral- und Gefäßchirurgie integriert. Jährlich werden mehr als 1200 minimalinvasive Operationen durchgeführt, davon etwa 500 Hernien (TAPP/IPOM) und 350 Cholezystektomien, 100 Operationen im oberen GI-Bereich (Fundoplikatio, Anti-Reflux-Chirurgie, bariatrische Chirurgie) und mehr als 100 kolorektale Eingriffe. Darüber hinaus gibt es eine Vielzahl von Appendektomien, Adhäsiolysen, aber auch Splenektomien und Adrenalektomien.
Seit einigen Jahren beschäftigen wir uns mit dem Thema Robotik und wir suchten gezielt nach einem System, das sich eng an den Operationstechniken der laparoskopischen Chirurgie orientiert, das insbesondere in der Allgemein- und Viszeralchirurgie sowie in der Gynäkologie eingesetzt werden kann und das unter vertretbaren ökonomischen Rahmenbedingungen in unserem klinischen Alltag einsetzbar ist. Eine möglichst nahtlose Integration eines solchen Systems in unsere tägliche OP-Routine, vorhersehbare Fallkosten und eine kurze Lernkurve für unsere erfahrenen laparoskopischen Chirurgen waren wichtige Eckpfeiler unseres Entscheidungsprozesses. Im November 2016 haben wir schließlich das Senhance-System von Transenterix Inc. identifiziert, das unsere wesentlichen Anforderungen erfüllt hat.

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