Fortbildung aus CHAZ 6/2021
Ulrich K. Fetzner, Ioannis Dimopoulos, Nehara Begum, Jerzy Laniewski, Berthold Gerdes
Klinische und medikolegale Aspekte des Operationsberichtes
Der Operationsbericht (OP-Bericht) ist das zentrale Element der Behandlungsdokumentation aller operativen Fächer. Wie ein roter Faden führen ein oder mehrere OP-Berichte durch eine – u. U. umfangreiche – Behandlung. Wer regelmäßig Gutachten verfasst, weiß den Wert guter OP-Berichte zu schätzen. Denn wer beschäftigt sich eingehender mit einem Patienten, als die Chirurgin/der Chirurg, die/der einen Eingriff verantworten muss? Ein insuffizienter, nachlässiger oder gar bewusst falscher OP-Bericht hingegen kann gravierende klinische Konsequenzen haben – mit nachfolgenden Behandlungs- und Gesundheitsrisiken. Er kann sogar justiziable oder strafrechtliche Konsequenzen haben, etwa durch Tatbestände der Dokumentenfälschung, des Verschleierns eines Behandlungsfehlers oder des Abrechnungsbetruges. Inhalt, Umfang, Struktur und Qualität der OP-Berichte unterscheiden sich von Klinik zu Klinik und vor allem von Operateur zu Operateur. Der nachfolgende Beitrag soll umfassend alle Aspekte beleuchten, denen ein korrekter OP-Bericht heutzutage genügen sollte – und zwar aus klinischer und rechtlicher Sicht sowie im Sinne einer korrekten Abrechnungsdokumentation.
Die wichtigste Aufgabe des OP-Berichtes ist dessen klinische Bedeutung und nicht die Vorwegnahme einer Verteidigung – gegenüber wem auch immer
Zwei Dinge verbindet man üblicherweise sofort mit dem Begriff „Operationsbericht“. Erstens die immerwährende Last mit dem zeitraubenden Verfassen der Berichte. Und zweitens steht stets der Aspekt der „Entlastung“ des Chirurgen durch das Abfassen eines Berichtes im Raum – sei es vor den Kollegen, vor dem „Chef“ oder vor Gericht. Dabei spielt letzterer Aspekt nur eine sehr untergeordnete Rolle und darf niemals die einzige Motivation für das Abfassen des Berichtes sein. Das Formulieren von falschen, den Operateur jedoch entlastenden Floskeln, die nicht den Tatsachen entsprechen, bedeutet eine gravierende Straftat.
Die zentrale Forderung an den Inhalt eines OP-Berichtes ist hingegen klar formuliert, denn sie gilt analog der generellen medizinischen Behandlungsdokumentation. So ist die erste und wichtigste Aufgabe des OP-Berichtes dessen klinische Bedeutung und nicht die Vorbereitung auf einen (unwahrscheinlichen) Arzthaftpflichtprozesses oder die Vorwegnahme einer Verteidigung – gegenüber wem auch immer.
Bei jeder medizinischen Behandlung besteht nach § 630f BGB und § 10 Satz 1 der (Muster-) Berufsordnung für die in Deutschland tätigen Ärztinnen und Ärzte eine Dokumentationspflicht. Die Dokumentation muss „ausführlich, sorgfältig und vollständig“ sein. Als Dokumentationszweck steht die Sicherheit des Patienten im Vordergrund. Der OP-Bericht als Teil der medizinischen Behandlungsdokumentation ist somit genauso zu behandeln wie jede andere Dokumentation. Sämtliche aus fachlicher Sicht für die laufende und künftige Behandlung relevanten Maßnahmen und Ergebnisse müssen dokumentiert werden. Art und Umfang der Dokumentation haben das Ziel, das Handeln für einen „in der Materie stehenden Kollegen“ nachvollziehbar zu machen. Ein Facharzt/eine Fachärztin des jeweiligen Fachgebietes muss anhand des Operationsberichtes nachvollziehen können, welche Entscheidungen zu einer Operation geführt haben (Indikationsstellung) und welche operativen Maßnahmen vorgenommen wurden1. Auch die der Operation nachgeschaltete Sorge um den Patienten sollte aus dem Bericht hervorgehen.
Funktionen des OP-Berichtes als Dokumentation:
- Therapiesicherung, d. h. sachgerechte Behandlung und Weiterbehandlung
- Rechenschaftslegung gegenüber dem Patienten hinsichtlich der durchgeführten Maßnahmen
- Beweissicherung für beide Seiten
- Ordnungsgemäße Abrechnung
Da Nachbehandelnde wissen müssen, was gemacht wurde, muss der OP-Bericht unverzüglich verfasst werden.