Fortbildung aus CHAZ 6/2022
Rekonstruktion von Skaphoidpseudarthrosen mit knöchernem Defekt durch winkelstabile Plattenosteosynthesen
Christian Prangenberg, Alexander Franz, Christof Burger, Dieter C. Wirtz, Kristian Welle
Die Skaphoidfraktur ist eine Verletzung, die vor allem bei jungen Patientinnen/Patienten auftritt [1]. Bei frühzeitiger Diagnose und Therapie sind die Ergebnisse im Sinne einer Heilung zufriedenstellend [2]. Bei einer großen Anzahl von Betroffenen führen jedoch geringfügige anhaltende Traumata und marginale Beschwerden zu einer verzögerten Bruchheilung. In diesen Fällen zeigt sich ein hoher Anteil an primären Pseudarthrosen aufgrund einer verspäteten Diagnose und Behandlung. Da die Skaphoidfraktur etwa fünf Prozent aller Frakturen des Körpers ausmacht, ist das Auftreten von primären und sekundären „Nonunions“ ein häufig auftretendes Problem [3, 4]. In der Folge kommt es zu einer Aufsprengung des karpalen Ringes und Ausbildung einer sogenannten SNAC-Wrist. Hiernach ist einer aufwendiger Wiederaufbau des karpalen Ringes notwendig. Auch nach operativer Behandlung der Pseudarthrose werden Heilungsraten von nur 80–90 Prozent erreicht, bei avaskulärer Nekrose sogar noch weniger [5–9].
Das operative Standardverfahren bei Skaphoidpseudarthrose ist eine Osteosynthese des Kahnbeins mit Hilfe einer Herbert-Schraube oder einem Kirschner-Draht
Die Metaanalyse von Pinder et al. zeigte keinen Unterschied bei der Konsolidierungsrate zwischen diesen beiden Verfahren [6]. Seit einigen Jahren steht zudem eine anatomische volare Verriegelungsplatte für das Kahnbein als alternative Methode zur Verfügung [10]. Selbst nach erfolgloser Reosteosynthese mit einer Herbert-Schraube werden damit Fusionsraten von 89 bis 100 Prozent erreicht [10–15]. Im Gegensatz zur Herbert-Schrauben-Fixierung liegt der Vorteil der Platte unserer Meinung nach vor allem im Wiederaufbau des karpalen Ringes bei instabiler Pseudarthrose mit dorsaler interkalierter Segmentinstabilität (DISI) und bei Revisionseingriffen.
Liegt nach der Ausräumung der Pseudarthrose ein knöcherner Defekt vor, ist eine autologe Knochenspan-Transplantation das Standardverfahren [16]. Diese Technik kann zwar hohe Erfolgsquoten bei der Vereinigung erzielen, ist jedoch technisch anspruchsvoll, da das Transplantat genau geformt und die Schraube genau platziert werden müssen. Bei Revisionseingriffen kann dieses Verfahren sogar noch schwieriger werden. Nach der Entfernung einer intraossären Schraube kann der Knochen so ausgehöhlt sein, dass der feste Halt einer neuen Schraube unmöglich ist. In diesen Fällen kann es notwendig sein, auf eine alternative Form der Knochenstabilisierung zurückzugreifen – was durch eine volare winkelstabile Platte gewährleistet werden kann.
Im Jahr 2016 führten Dodds und Halim eine retrospektive Studie durch, in der sie die Ergebnisse von Patienten nach einer Plattenosteosynthese mit einer Kahnbeindefektzone von mehr als sieben Millimetern auswerteten [17]. Sie verwendeten jedoch keine winkelstabilen Platten, sondern setzten die Platte als reguläre volare Abstützplatte ein. Alle Betroffenen wurden mit einem zusätzlichen vaskularisierten Knochentransplantat und einer postoperativen Ultraschall-Knochenstimulation behandelt. Die Studie zeigte eine Konsolidierung der Nonunion in acht von neun Fällen.
Die Studie hat überprüft, ob mit winkelstabiler Plattenosteosynthese und zusätzlicher isolierter Spongiosa-Transplantation die Pseudarthrose konsolidiert werden kann
Bereits 1988 zeigten Stark et al., dass der Wiederaufbau von Knochendefekten mit Auffüllung durch Spongiosa in Kombination mit einer Osteosynthese ausreicht, um eine hervorragende Konsolidierungsrate von 97 Prozent zu erreichen [18]. Darüber hinaus bietet eine Plattenosteosynthese eine höhere Stabilität als eine einfache Kompressionsschraubenosteosynthese, wie in der Kadaverstudie von Mandaleson et al. deutlich wurde [19]. Die Verwendung des Verriegelungsmechanismus der volaren Platte sollte daher eine sehr stabile Osteosynthese mit guter Fragmentretention ermöglichen.
Abbildung 1_Präoperative Computertomographie (a) und Magnetresonanztomographie (b) eines 38-jährigen Patienten mit primärer Pseudarthrose nach unbekanntem Trauma.
Die hier vorgestellte Studie sollte überprüfen, ob bei Patientinnen/Patienten mit großen Knochendefekten des Skaphoids mit einer winkelstabilen Plattenosteosynthese und zusätzlicher isolierter Spongiosa-Transplantation eine Konsolidierung der Pseudarthrose erreicht werden kann. Eingeschlossen wurden alle Patientinnen/Patienten mit primärer und sekundärer Defektpseudarthrose des Kahnbeins, die zwischen 2012 und 2016 mit einer volaren, multidirektionalen, winkelstabilen Plattenosteosynthese behandelt wurden. Bei allen Betroffenen mit einer rezidivierenden Kahnbeinpseudarthrose wurde zusätzlich zu den Röntgenaufnahmen eine Dünnschicht-Computertomografie (CT) durchgeführt. Vor dem chirurgischen Eingriff wurden die Defektgröße sowie die Größe und Dislokation des proximalen Fragments bewertet. Darüber hinaus wurde bei einer avaskuläre Nekrose (AVN) des proximalen Pols eine präoperative MRT-Untersuchung erhoben [20]. Einschlusskriterien für die Verriegelungsplattenosteosynthese waren:
- Primäre oder sekundäre Defektzone
- Defektgröße von sechs Millimetern oder mehr, intraoperativ gemessen nach Resektion des sklerotischen Knochens und vorläufiger Wiederherstellung der Kahnbeingeometrie.
Alle anderen Fälle wurden von dieser Studie ausgeschlossen. Patientinnen/Patienten mit einer Nekrose des proximalen Pols oder einer weit proximalen Polfraktur, bei der eine Verankerung von mindestens zwei Schrauben im proximalen Fragment nicht möglich war, wurden ebenfalls von der Studie ausgeschlossen. Die Studie wurde vom Institutional Review Board des Universitätsklinikums Bonn, genehmigt (Nr. 406/17) und in Übereinstimmung mit den ethischen Standards der Deklaration von Helsinki von 1964 und deren späteren Änderungen durchgeführt. Von allen Teilnehmern wurde eine schriftliche Einverständniserklärung eingeholt, bei Teilnehmern unter 18 Jahren von einem Elternteil und/oder Erziehungsberechtigten.
Bei allen Betroffenen wurde eine offene Pseudarthroseresektion über einen volaren Zugang durchgeführt
Im Verlauf der Operation wurden die Pseudarthrose und die Sklerose vollständig reseziert. Das Lunatum wurde reponiert und unter Durchleuchtung mit einem Kirschner-Draht fixiert. Nach der Repositionierung des Kahnbeins, die in der Regel durch eine kräftige Streckung des Handgelenks erreicht wird, wurde die Verriegelungsplatte unter Durchleuchtungskontrolle positioniert (W Abb. 1). In allen Fällen wurde eine volare, multidirektionale, winkelstabile Platte verwendet (APTUS® Kahnbeinplatte, Medartis AG, Basel, Schweiz). Im Falle einer instabilen Situation wurde das distale Fragment des Kahnbeins vorübergehend mit einem Kirschner-Draht transfixiert. Aufgrund des standardisierten, durch die Platte vorgegebenen intraskaphoiden Winkels war keine Anpassung des Plattenwinkels erforderlich. Nur in zwei Fällen wurde es notwendig, die Platte zu kürzen, um ein Impingement aufgrund der besonders kleinen Größe der proximalen Fragmente zu vermeiden.