Fortbildung aus CHAZ 6/2022
Die postbariatrische Wiederherstellungschirurgie als Regelleistung der Gesetzlichen Krankenversicherung – Update 2022
Tim C. Werner
Die Versorgung der adipösen Bevölkerung mit bariatrischen und metabolisch-chirurgischen Operationen wird Jahr für Jahr besser [1]. Die große Mehrheit der Adipositaszentren, zertifiziert oder nicht, versorgt ihre Patientinnen mittlerweile im Sachleistungswege, d.h. operiert wird – nach leitliniengerechter Indikationsstellung – ohne präoperative Beteiligung von Krankenkasse [2] und/oder Medizinischem Dienst (MDK) vermittels einer vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung (im Volksmund: „Einweisungsschein“). Die wenigen Vergütungsstreitigkeiten, die aus diesem (im Übrigen völlig system- und gesetzeskonformen) Vorgehen erwachsen, entscheiden die Leistungserbringer in der Regel für sich [3].
Vor dem Hintergrund dieser veränderten Situation rückt der Bereich der postbariatrischen Wiederherstellungschirurgie aus dem großen Schatten der Adipositaschirurgie heraus ins Zentrum des Interesses von Patientinnen, Krankenkassen, Medizinischen Diensten und Juristinnen – sowohl in der Anwaltschaft als auch in allen drei sozialgerichtlichen Instanzen [4]. Davon handelt dieser Beitrag.
Die Rechtslage
Die Rechtslage wurde vom Autor dieses Beitrags schon mehrfach ausführlich dargestellt [5] und soll deshalb nicht erneut ausgebreitet, sondern nur kurz erinnert werden:
- Postbariatrische Wiederherstellungsoperationen sind grundsätzlich von der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zu erbringende Leistungen, bei denen der Anspruch der Versicherten im Einzelfall lediglich von der medizinischen Indikation abhängt.
- Stationäre Behandlungen, die zum Leistungskatalog der GKV gehören, werden vermittels einer“vertragsärztlichen Verordnung von Krankenhausbehandlung” in Anspruch genommen und müssen von einer gesetzlich krankenversicherten Patientin nicht beantragt und von einer Krankenkasse nicht bewilligt werden.
- Das deutsche Recht kennt keine Vorab-Genehmigungspflicht bei stationärer Krankenhausbehandlung.
- Wird einem Krankenhaus, das die medizinische Notwendigkeit einer stationären Krankenhausbehandlung festgestellt hat, im Nachgang zu dieser Feststellung eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung vorgelegt, dann entsteht auf Seiten des Krankenhauses eine Aufnahme- und Behandlungsverpflichtung [6]. Ein Ermessen besteht dann nicht (mehr). Das Krankenhaus ist insbesondere nicht berechtigt, die Aufnahme von der Vorlage einer Kostenzusage der Krankenkasse abhängig zu machen.
- Mit der Vorlage der vertragsärztlichen Verordnung endet auch das Recht des Krankenhauses auf Versorgung der Patientin als Privatpatientin auf Selbstzahlerbasis.
- Dies alles gilt immer auch unabhängig von einem – noch anhängigen oder schon abgeschlossenen – Antrags-, Widerspruchs- oder Klageverfahren zwischen der Patientin und ihrer Krankenkasse. Eine (bestandskräftige) Ablehnung, die von einer Krankenkasse gegenüber einer Versicherten ausgesprochen worden ist, berührt den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht. Das Ergebnis dieses Verfahrens schlägt also nicht auf den Vergütungsanspruch des Krankenhauses durch. Ein Krankenhaus kann eine behandlungsbedürftige gesetzlich Versicherte selbst dann mit einer medizinisch indizierten und vertragsärztlicherseits verordneten postbariatrischen Wiederherstellungsoperation versorgen, wenn die Patientin zuvor einen Prozess vor dem Sozialgericht gegen ihre Krankenkasse (rechtskräftig) verloren hat.
Die Sicht der postbariatrischen Patientinnen
Die deutliche verbesserte (Sachleistungs-)Versorgung der adipösen Bevölkerung mit bariatrischen Operationen (ohne vorherige Einholung einer Kostenzusage der Krankenkasse) hat zu einer völlig veränderten Sicht auf die Dinge geführt: Die postbariatrischen Patientinnen haben erkannt und verstanden, dass stationäre Krankenhausbehandlungen weder beantragt noch bewilligt werden müssen, haben sie ihre Schlauchmagen- oder Magen-Bypass-Operationen doch auch ohne jegliche präoperative Befassung von Krankenkasse und/oder MDK erhalten. Die Frage, die sich anschließt, drängt sich förmlich auf: Die Patientinnen fragen (ihre plastische Chirurgin, ihre Krankenkasse, ihre Anwältin oder eine mit dem Fall befasste Richterin eines Sozialgerichts): „Warum soll ich denn meine Bauchdeckenstraffung bei der Krankenkasse beantragen, nachdem ich meine bariatrische Operation nicht habe beantragen müssen?“ Diese Frage zeigt nicht nur die Dynamik, die das Thema zur Zeit entfaltet, sehr schön auf, sie lässt auch erahnen, auf wen die Scheinwerfer in den nächsten Jahren gerichtet sein werden (und schon gerichtet sind): Es sind die Leistungserbringer, die Krankenhäuser und Kliniken, die plastischen Chirurginnen mit Belegbetten, die sich werden erklären und positionieren müssen.
Ein Sturm zieht auf: Auch wegen der weiter steigenden Zahl bariatrischer Operationen wächst ein Heer an postbariatrischen Patientinnen heran, die ihre tendenziell eher devote Haltung abschütteln und ihre postbariatrische plastisch-chirurgische Wiederherstellung schlicht einfordern. Erste Patientinnen rügen bei ihren Krankenkassen bereits den Umstand, dass sie vom Krankenhaus, das nach persönlicher Untersuchung die medizinische Notwendigkeit einer postbariarischen Wiederherstellungsoperation festgestellt hat, nicht aufgenommen und behandelt werden, obwohl eine vertragsärztliche Verordnung von Krankenhausbehandlung vorliegt [7]. Verkehrte Welt: Patientin und Krankenkasse Seite an Seite gegen das Krankenhaus! Eine solch konfliktträchtige Entwicklung gilt es zu verhindern – und wenn das nicht gelingt wenigstens abzufedern.