Fortbildung aus CHAZ 7+8-2018
Hans-Ulrich Dorn
HAL/RAR – immer noch im Dornröschenschlaf?
Auch Jahrzehnte nach Einführung der Doppler-gesteuerten Hämorrhoidalarterienligatur mit rektoanaler Rekonstruktion (DG-RAR oder HAL/RAR) zur Behandlung des symptomatischen prolabierenden Hämorrhoidalleidens besteht der Eindruck, dass die Methode immer noch um ihre Akzeptanz und ihren Stellenwert ringen muss. Beredtes Beispiel ist eine repräsentative Umfrage von Sabine Kersting (2015). Über 700 proktologische Einrichtungen (von Praxis bis Universität) wurden nach ihren Versorgungskonzepten beim prolabierenden Hämorrhoidalleiden befragt. Beim zirkulären Prolaps ist nach wie vor die Stapler-Hämorrhoidopexie nach Longo [19] die meistverwandte Methode. Die HAL/RAR verschwindet irgendwo in der rechten Vier-Prozent-Säule (W Abb. 1). Daher sollen nachfolgend noch einmal Konzept, Indikationen, Ergebnisse, Fallstricke und natürlich die Vorteile der Methode vorgestellt werden.
Auch fortgeschrittene Befunde lassen sich mit HAL/ RAR adäquat und dauerhaft versorgen
1995 publizierte Kazumasa Morinaga ein neues Verfahren zur nicht-resezierenden Behandlung des Hämorrhoidalleidens [20]. Der praktische Ansatz beruht auf der Umsetzung der anatomischen Studien von Friedrich Stelzner [25]. Er beschrieb 1962 den hämorrhoidalen Plexus als einen von arteriellen Gefäßen gespeisten Schwellkörper. Bei der HAL werden nun diese arteriellen Äste nach Identifikation mit einer Doppler-Sonde oberhalb des Plexus haemorrhoidalis gezielt umstochen (W Abb. 2–4), so dass es über eine Verminderung der Durchblutung in den funktionellen Gefäßen zu einer Reduzierung der Blutfülle in den vergrößerten Knoten und deren Verkleinerung kommt. Dazu wurde ein spezielles Proktoskop entwickelt, mit dessen Hilfe sowohl die Detektion der Gefäße als auch deren gezielte Umstechung erfolgen kann.
Unterstützung findet diese Methode durch die anatomischen und funktionellen Studien von Felix Aigner [1–3]. Er zeigte, dass beim Hämorrhoidalleiden sowohl der Durchmesser der Aa. haemorrhoidales vergrößert als auch deren arterieller Durchfluss verstärkt ist. Ganz neu ist dieses therapeutische Konzept nicht: Hippokrates v. Kos (500 v. Chr.), Paulus von Aegina (7. Jhdt.) und Lisfranc v. Milan (13. Jhdt.) haben bereits vorfallende Hämorrhoidalknoten umstochen. Lorenz Heister [14] hat interessanterweise in einem der ersten deutschsprachigen Chirurgiebücher (1714) diese Methode als obsolet beschreiben. Jetzt ist sie also wieder „in“.
Nach der Anfangseuphorie mit der alleinigen HAL zeigt sich jedoch bald, dass bei fortgeschrittenen Befunden (Stadium 3 und 4 nach Goligher) die Erfolgsrate unbefriedigend und die Rezidivrate hoch war [5–7]. Matthias Scheyer [24] ergänzte deshalb die Gefäßumstechung mit einer Mukopexienaht als „Doppler-guided recto-anal repair“ (DG-RAR oder HAL/RAR, W Abb. 5). Mit dieser Technik kann man nun das pathologisch vergrößerte, vorfallende Hämorrhoidalgewebe reduzieren, reponieren und refixieren. Somit ist es möglich, auch fortgeschrittene Befunde adäquat und dauerhaft zu versorgen (W Abb. 6) [7, 16, 17, 21, 22], die bisher mit einer Resektion oder mit einer Stapler-Hämorrhoidopexie behandelt werden mussten.
Es treten immer wieder Missverständnisse um das Grundprinzip auf – es geht nicht darum, die Schleimhaut zu nähen
Die Schwellkörper werden nach der Gefäßumstechung mit der fortlaufenden Naht durchstochen und nach kranial verlagert. Damit kann man sie erstens verkleinern (reduzieren), zweitens an ihre reguläre Stelle reponieren und drittens führt die eintretende Entzündungsreaktion zu einer Fixation und einem bindegewebigen Umbau. Das proktoskopische Bild bereits wenige Wochen nach erfolgter Naht entspricht dabei einem normalen Hämorrhoidalknoten. Ein aus wissenschaftlichem Interesse im Rahmen einer späteren Fistel-Operation entfernter, normalgroßer Hämorrhoidalknoten nach RAR zeigte dabei das Bild eines fibrösen Umbaues mit erhaltenen Gefäßstrukturen (W Abb. 7). Ähnliche operative Ansätze gab es auch schon früher [4, 8–10, 12, 13, 15], doch haben sie nie zu einer feststellbaren Reaktion innerhalb der proktologischen Gemeinschaft geführt.
Majorkomplikationen nach HAL/RAR sind bisher nicht beschrieben worden
Patienten mit einem Hämorrhoidalleiden müssen präoperativ klinisch und proktoskopisch untersucht werden, bevorzugt in Steinschnittlage. Bei Patienten älter als 45 Jahre, klinischen oder anamnestischen Auffälligkeiten ist eine präoperative Koloskopie notwendig. Andere Diagnostikverfahren (Endosonographie, CT, MRT) bleiben bestimmten Fragestellungen vorbehalten. Die Indikation zur operativen Behandlung des symptomatischen prolabierenden Hämorrhoidalleidens ergibt sich, wenn konservative Maßnahmen zu keiner Beschwerdebesserung führen.
Der Patient sollte über die Gefahren von Nachblutungen, Infektionen, Perianalvenenthrombosen, vorübergehenden imperativen Stuhlgang und mögliche Rezidive aufgeklärt werden. Majorkomplikationen nach HAL/RAR sind bisher nicht beschrieben worden. Die Patienten werden mit einem Klysma für den Eingriff vorbereitet, die OP erfolgt meist in Allgemeinanästhesie. Eine Spinalanästhesie erhöht die Gefahr postoperativer Harnverhalte nach proktologischen Eingriffen. Von den verfügbaren Instrumenten haben sich in Deutschland die Sonden von A.M.I., in den USA das THD-System etabliert. Der Eingriff selbst ist technisch relativ einfach. Es empfiehlt sich, zu Beginn des Eingriffes einen Pudendusblock zu setzen. Über die Notwendigkeit einer Einmal-Antibiotikagabe gibt es keine validen Daten – wir führen sie mit einem Cephalosporin der dritten Generation und Metronidazol durch. Die einzelnen arteriellen Äste lassen sich mit der eingebauten Doppler-Sonde gut lokalisieren und umstechen. Mit der anschließenden Mukopexienaht verkleinert man das vergrößerte Hämorrhoidalgewebe und kann es zurück in die untere Rektumampulle verlagern.
Im Allgemeinen sind vier bis fünf Gefäßumstechungen und ebenso viele Raffnähte ausreichend
Inwieweit man erst zirkulär die einzelnen Gefäße und anschließend das prolabierende Gewebe versorgt oder segmental vorgeht, bleibt dem Operateur überlassen. Im Allgemeinen sind vier bis fünf Gefäßumstechungen und ebenso viele Raffnähte ausreichend. Bei einem langen Analkanal gelangt man nicht immer in den Gefäßbereich oberhalb des hämorrhoidalen Plexus, sondern in dessen obere Anteile. Dabei kann es passieren, dass sich ein großes, submuköses Hämatom entwickelt, das den Tubus des Gerätes sofort ausfüllt. Hier ist ein sofortiges Umsetzen des Gerätes notwendig. Dadurch bildet sich das Hämatom rasch zurück und die Nähte können später an dieser Stelle mühelos angelegt werden. Sollten trotz ausreichendem arteriellen Blutdruck Doppler-sonographisch keine Gefäße aufgefunden werden, beginnt man an einem Hämorrhoidalknoten mit der Mukopexienaht. Meist sind danach die anderen Gefäße leicht aufzufinden. Begleitende prolabierende Anodermreste, oft fälschlicherweise als Marisken bezeichnet, werden nicht immer mitreponiert. Man sollte mit dem Patienten besprechen, ob diese Hautreste verbleiben können oder mit entfernt werden müssen. Postoperativ erhalten die Patienten eine regelmäßige Schmerztherapie über eine Woche.
Zirkulärer Anal- und Hämorrhoidalprolaps, b_gleicher Patient unmittelbar nach HAL/RAR